肩关节脱位急诊鉴别诊疗指南.doc

肩关节脱位急诊鉴别诊疗指南 【临床表现】 1．前脱位 外伤性肩关节脱位均有明显的外伤史。 肩部疼痛、肿胀和功能障碍。 伤肢呈弹性固定于轻度外展内旋位，肘屈曲。 外观呈“方肩”畸形，肩峰明显突出，肩峰下空虚。 Dugas征阳性。伤肢轻度外展，不能贴紧胸壁，如肘部贴于胸前时，手掌不能同时接触对侧肩部，称为Dugas征阳性（即搭肩试验阳性）。 2．后脱位 后脱位l临床表现不如前脱位明显，主要表现为喙突明显突出，肩前部塌陷扁平，在肩胛下部可以摸到突出的肱骨头。上臂呈略外展及明显内旋的姿势。 【病因和刨伤机制】肩关节脱位按肱骨头的位置分为前脱位和后脱位。肩关节前脱位者最为多见，常因间接暴力所致，如跌倒时上肢外展外旋，手掌或肘部着地，外力沿舷骨纵轴向上冲击，舷骨头自肩胛下肌和大圆肌之间薄弱部撕脱关节囊，向前下脱出，形成前脱位。也可以由直接作用于肩部侧后方的暴力引起。肽骨头被推至肩胛骨喙突下，形成喙突下脱位，如 暴力较大，肱骨头再向前移致锁骨下，形成锁骨下脱位。后脱位很少见，多由于肩关节受到由前向后的暴力作用或在肩关节内旋位跌倒时手部着地引起。肩关节脱位如在初期治疗不当，可发生习惯性脱位。 【院前急救】应明确有无神经血管伤，把胳膊固定在最舒适的位置。 【急诊检查】 1．应注意检查有无合并症，肩关节脱位病例中约30～40％合并大结节骨折。也可发生肱骨外科颈骨折，或肱骨头压缩骨折，有时合并关节囊或肩胛盂缘自前面附着处撕脱，愈合不佳可引起习惯性脱位。肱二头肌长头肌腱可向后滑脱，造成关节复位障碍。腋神经或臂丛神经内侧束可被肱骨头压迫或牵拉，引起神经功能障碍，也可以损伤腋动脉。 2．肩部平片需从两个角度检查，前后位和轴位X片，肩部头脚位X线片可明确显示舷骨头向后脱位。 【诊斯要点】 结合外伤史、局部症状和体征，以及X线片可明确诊断。 【鉴剐诊断】 1．肱骨头骨折。 2．肱骨干骨折。 3．肩锁关节损伤。 4．肩关节化脓性关节炎。 5．肩关节积血。 【急诊治疗】 脱位后应尽快复位，但必须排除更严重的损伤并确信无腋窝神经血管损伤。 (1)复位准备：复位成功的关键在于充分止痛和肌肉松驰，可口服或肌注镇痛剂，并选择适当麻醉，肩关节内注射利多卡因(1％的利多卡因20m1)效果良好，也可选择臂丛麻醉，使肌肉松弛并使复位在无痛下进行。习惯性脱位可不用麻醉。复位手法要轻柔，禁用粗暴手法以免发生骨折或损伤神经等附加损伤。 （2）复位方法：现大都采用足蹬法复位，患者仰卧，术者位于患侧，双手握住患肢腕部，足跟置于患侧腋窝，两手用稳定持续的力量牵引，牵引中足跟向外推挤肱骨头，同时旋转、内收上臂即可复位。 （3）复位后处理：肩关节前脱位复位后应将患肢保持在内收、内旋位置，肘关节屈曲90度，腋窝放棉垫，再用三角巾固定于胸前，3周后开始逐渐作肩部摆动和旋转活动。 【住院指征】 1．肩关节脱位并发肱二头肌腱向后滑脱阻碍手法复位者。 2．肱骨大结节撕脱骨折，骨折片卡在肱骨头与关节盂之间影响复位者。 3．合并肱骨外科颈骨折，手法不能整复者。 4．合并喙突、肩峰或肩关节盂骨折，移位明显者。 5．合并腋部神经血管损伤者。 6陈旧性肩关节脱位无法手法复位者。 7．习惯性肩关节前脱位。 8．手法复位失败，需在全麻下复位或开放复位。 【出院指征】 1．成功复位，平片证实后，对肩部进行合适的固定后可出院。 2．切开复位者，伤口完全愈合，X线检查骨折、脱位均复位，固定可靠。 3．腋部神经血管损伤已探察并修复。