慢性肾衰并发症急诊鉴别诊疗指南.doc

慢性肾衰并发症急诊鉴别诊疗指南 【症状】 1．慢性肾衰的常见临床表现有 (1)乏力、虚弱。 (2)厌食、恶心、呕吐、呃逆。 (3)皮肤瘙痒。 (4)血容量过多的l临床表现。 2．慢性肾衰并发症 (1)代谢性酸中毒。 (2)低钙、高镁血症。 (3)高血钾、低血钠。 (4)消化性溃疡、憩室炎。 (5)周围神经病。 (6)贫血。 (7)多浆膜腔积液。 3．血液透析并发症 (1)穿刺点出血。 (2)局部感染。 (3)局部或弥漫性出血。 (4)血管栓塞。 4．腹膜透析并发症 (1)腹腔感染。 (2)腹透管局部感染。 5．肾移植并发症 (1)排异反应。 (2)继发感染。 【主要病理生理改变】 正常肾小球滤过率(GFR)为120ml／分；GFR20％时开始出现代谢异常；GFR10％时必然出现尿毒症的临床表现。 患者的临床表现主要由代谢产物的蓄积、电解质、酸碱平衡紊乱所致。 【病因】 1．原发性肾小球疾病。 2．感染后肾小球肾炎。 3．糖尿病肾病。 4．高血压。 5．SLE． 6．慢性小管问质性肾病。 7．多囊肾。 8．肾脏血管疾病。 9．梗阻性尿路疾病。 【体格检查】 1．没有特异性体格检查，不同的并发症体检发现各异。 2．心包积液，心包炎、心包填塞的体征。 3．胸腔积液、肺炎、肺水肿的体征。 4．腹膜炎、急性阑尾炎、急性胰腺炎、憩室炎的体征。 5．穿刺或外伤局部出血、皮下血肿、内脏出血的体征。 6．代谢性脑病、透析失衡综合征表现为意识障碍，无CNS局灶体征。 【急诊科检查】 1．全血细胞计数、尿常规。 2．电解质。 3．肾功能。 4．血气分析。 5．PT、APTT、出凝血时间。 6．ECG。 7．腹透液分析、培养。 8．泌尿系统B超。 9．根据患者临床表现进行其他相关检查。 【诊断】 l．根据患者临床表现，作出相应并发症的诊断。 2．低血钠——意识障碍、惊厥。 3．低钙、高镁——无力、心律失常。 4．低钙——手足抽搐、感觉异常。 5．高镁——反射减低。 6．代谢性酸中毒——呼吸困难。 7．感染性腹膜炎——透析液混浊、腹痛。 8．腹透管局部感染——局部红肿热痛，形成脓肿后有波动感。 9．透析失衡综合征一一透析后出现乏力、头痛、嗜睡、昏迷等。 10．血管栓塞——瘘管血流震颤消失。 【鉴别诊断】急性肾功能衰竭。 【院前处理】 1．院前注意不要常规用血瘘管输液。 2．表现为休克的患者可以尝试扩容(每次200rnl)。 3．院前不用利尿剂。 4．院前用药同常规剂量。 5．心跳骤停应考虑是高血钾所致，可静脉给予钙剂和碳酸氢钠。 【急诊科治疗】 1．会诊治疗肾移植患者需要透析治疗，腹腔感染、心包填塞、瘘管阻塞的患者应在专科协助下诊治。 2．心跳骤停经验性给予钙剂、碳酸氢钠。 3．透析后低血压排除出血、感染、心律失常引起的低血压，尝试扩容治疗(NS200m1)。 4．高血艟容量过多时血液透析，余治疗无特殊，应注意硝普钠的蓄积毒性。 5．肺水肿容量过多时血液透析，高张液腹透，可用利尿剂、硝酸酯类药物及吗啡等。 6．出血透析肝素过量可用鱼精蛋白中和．凝血异常可用冷沉淀物。 7．血管通路出血抬高患肢、局部非完全阻断包扎。 8．感染性腹膜炎静脉用抗生素+腹腔抗生素灌洗。 9常用药物 (1)10％葡萄糖酸钙。 (2)5％碳酸氢钠。 (3)胰岛素。 (4)沙丁胺醇。 (5)促红细胞生成素。 【留观指征】 1．呼吸、循环功能不全者。 2．大量心包积液、胸腔积液、肺水肿者。 3．合并感染者。 4．严重贫血。 5．活动性出血。 6．消化道症状重，不能进食。 7．严重水电、酸碱平衡紊乱。 8．腹腔症状需进一步鉴别诊断。 【住院指征】 1．慢性肾衰患者肾功能或临床症状逐渐恶化者。 2．开始血液透析或腹膜透析的患者。 3．腹膜透析腹腔感染者。 4．透析效果不满意，需住院配合药物治疗者。 5．严重多浆膜腔积液患者。 【出院指征】 1．慢性肾衰患者肾功能稳定。 2．透析替代治疗维持患者的内环境稳定。 3．无感染。 4．呼吸、循环功能稳定。 5．能长期口服药物配合治疗。 6．能规律进行血液透析或腹膜透析。