慢性阻塞性肺部疾病急性发作急诊鉴别诊疗指南.doc

慢性阻塞性肺部疾病急性发作急诊鉴别诊疗指南 【临床表现】 1．慢性阻塞性肺部疾病(COPD) 急性加重期主要症状是呼吸困难加重，痰量增加、痰液颜色和粘度的改变，同时还可以出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏和精神紊乱等症状。 2．肺心病 为因肺脏或肺循环疾病所导致的右心室负荷增加，最终产生右心室扩大的一组疾患。表现为咳嗽、气急、心悸，下肢浮肿等。右心衰竭加重时，可出现气急加重，尿少，上腹胀痛，食欲不振，腹水等。查体肺动脉第二音亢进和三尖瓣区收缩期杂音，颈静脉怒张、心率增快、胸骨左下缘和剑突下可听到舒张期奔马律和收缩期吹风样杂音。心力衰竭时常有肝肿大压痛、肝颈静脉回流征象、下肢水肿，少数病例腹部有移动性浊音，常有一过性心律失常。 【病因】COPD急性加重的最常见原因是气管一支气管感染，主要是病毒、细菌感染。部分病例加重的原因尚难以确定。肺炎、充血性心力衰竭、气胸、胸腔积液、肺血栓栓塞和心律失常等，可以引起与COPD加重类似的症状，需加以鉴别。 【院前急救】 1．休息、吸氧。 2．适当增加以往应用的扩张支气管药物的剂量和频度，并可以加用抗胆碱药物。 3．如症状加重，痰量增多，脓性痰，可以祛痰、抗感染治疗。 【急诊检查】 1．无创测定气体交换动脉氧饱和。 2．动脉血气分析呼吸室内空气下，Pa0260mmHg和(或)Saq90％，提示呼吸衰竭。如Pa0250mmHg，PaC0270mmHg，pH7.30，提示病情危重，需加严密监护或住IcU治疗。 3．肺功能测定对于加重期患者，难以满意的进行肺功能检查。通常FEV，lI。可提示严重发作。 4．X线胸片和心电图(EcG) X线胸片有助于COPD加重与其他具有类似症状疾病的鉴别。ECG对右心室肥厚、心律失常及心肌缺血诊断有帮助。 5．螺旋CT扫描和血管造影是诊断COPD合并肺栓塞的主要手段。 【诊断要点】 询问病史，有无呼吸困难加重，痰量增加、痰液颜色和粘度的改变以及咳嗽发热等。 查体 肺部听诊干湿性啰音增多，呼吸频率或心率较平时加快20%以上，多伴紫绀。 动脉血气、肺功能、影像和心电图检查以及痰培养可以评估患者严重度及指导治疗。 【鉴别诊断】 1．支气管哮喘早年发病(通常在儿童期)，每日症状变化快，夜间和清晨症状明显；也可有过敏史、鼻炎和(或)湿疹、哮喘家族史；气流阻塞大部分可逆。 2．充血性心力衰竭 听诊肺基底部可闻细哆音；胸部X线片示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍(而非气流受限)。 3．支气管扩张大量脓痰，常伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；胸片或CT示支气管扩张、管壁增厚。 4．结核病所有年龄均可发病；胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影；微生物检查可确诊；流行地区高发。 5．闭塞性细支气管炎 发病年龄较轻、且不吸烟}可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史，CT在呼气相显示低密度影。 6．弥漫性泛细支气管炎 多数为男性非吸烟者，几乎所有患者均有慢性鼻窦炎；胸部x线片和HRC：T显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征。 【急诊治疗】 1．控制性氧疗 吸氧使患者PaO260mmHg或SaO290％·注意CO2潴留，30分钟后应复查动脉血气，以确认氧合满意而未引起CO2潴留或酸中毒。 2．支气管舒张剂 短效艮受体激动剂加用抗胆碱药物雾化吸人，对于较严重的COPD加重者，可考虑静脉滴注茶碱类药物。 3．糖皮质激素 COPD加重期住院患者如果短效β2受体激动剂治疗有效和／或肺部多发哮鸣音者，宜在应用支气管扩张剂基础上加服或静脉使用糖皮质激素。皮质激素的剂量要权衡疗效及安全性，建议口服强的松龙30～40mg／d，连续10～14天。也可静脉给予甲泼尼龙。延长给药时间不能增加疗效，相反使副作用增加。 4．抗生素 当患者呼吸困难加重，咳嗽伴有痰量增加及脓性痰时，应根据患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况选用抗生素。 5．无创性机械通气 COPD急性加重期患者应用无创性间断正压通气(NIPPV)可以降低Pa CO2，减轻呼吸困难，从而减少气管插管和有创机械通气的使用，缩短住院天数，降低患者的病死率。 6．有创性机械通气 在积极药物治疗的条件下，患者呼竭仍呈进行性恶化，出现危及生命的酸碱异常和／或神志改变时，宜用有刨性机械通气治疗。 【留观指征】 1．症状显著加重。 2．出现新的体征。 3．院外治疗效果欠佳。 【住院指征】 1．急诊治疗效果不佳。 2．严熏的伴随疾病。 3．新近发生的心律失常。 4．诊断不明确。 【出院指征】 1．症状明显改善，神志清楚．咳嗽、咳痰明显减轻，呼吸困难缓解。 2．新出现的体征如紫绀、水肿减轻。 3．动脉血气恢复至平常水平。