颅脑损伤的处理原则急诊鉴别诊疗指南.doc

颅脑损伤的处理原则急诊鉴别诊疗指南 一、脑外伤严重程度 格拉斯哥昏迷分度（GCS）评分可用于神经系统检查定量以统一评价脑外伤患者的意识状态。通常认为GCS13~15分的患者为轻度脑外伤，9~12分的患者为中度脑外伤，8分以下的患者为重度脑外伤。注意在进行GCS评分时应用最好的运动反应来进行评分。应记录双侧的反应。 在接受治疗的脑外伤患者中，大约80％为轻度，10％为中度，10％为重度颅脑损伤。由于脑外伤的高危险性，首诊医师应具备一些基本知识，以便在神经外科医生到来前进行恰当的处理。维持适当的供氧和血压的稳定以保证脑灌注，避免继发性脑损伤对患者的预后非常重要。在进行ABCDE后，应立即进行头颅CT扫描以明确是否有占位效应，是否需行手术治疗。 在请神经外科医师会诊时，应提供以下信息： (1)患者年龄、外伤时间和机制； (2)呼吸、循环功能状态(尤其是血压)； (3)神经系统检查的结果，包括GCS评分(尤其应强调运动反应)和瞳孔对光反射； (4)合并损伤的类型； (5)辅助榆查的结果，尤其是头颅CT扫描。 二、轻度脑外伤的急诊处理(GCS 14～15)(表16-3) 如患者有颈部疼痛或触痛，应行颈椎平片，如疼痛严重，建议使用非镇静类镇痛剂，也可以使用可待因。如有开放性损伤，应使用破伤风类毒素。对CT检查正常的轻度脑外伤患者，如患者在必要时能迅速返回医院，可在有陪同的情况下出院观察。陪同应根据医院的指导密切观察患者至少12小时(表16-4，脑外伤患者出院注意事项)，如出现症状进展，应立即将患者送回医院。如没有可靠的陪同，或不能立即进行cT检查，患者应住院观察若干个小时，并多次进行神经系统检查。如正常，可出院。如Cr检查显示较明显的损伤，患者应立即住院，由神经外科医师进行下一步处理。在出院前或神经功能恶化时，应复查头颅CT。 三、中度脑外伤患者的急诊处理(GCS9～12)(表16—5) 中度脑外伤者患者约占10%.他们可服从简单命令，但是常有混乱或嗜睡，并且可能有局灶性神经功能缺陷，例如偏瘫。 患者来诊后，应先简单询问病史，并确保呼吸徨稳定，然后再进行神经系统检查。对所有中度脑外伤患者都应进行头颅CT检查。即使头颅CT政党，患者也应住院观察。如患者神经功能改善，并且复查头颅CT未见需要手术治疗的占位病变，可在几天后出院。但是，如患者恶化并昏迷，应采用重度脑外伤的处理原则进行治疗。 四、重度脑外伤患者的急诊处理（GCS3~8）（表（16-6） 重度脑外伤患者在呼吸循环系统稳定后，也不能服从简单指令。对这些患者，绝对不能采用“等待和观察”的态度，应迅速诊断并治疗。 1．基本抢救和复苏 (1)气道和呼吸：对这些患者的最重要的抢救措施是早期气管内插管。给予患者100％的纯氧进行通气，直到血气显示PaO2正常。 (2)循环：如患者有低血压，应尽快恢复正常血容量。低血压常由严重的血液丢失所致，也可由并发的脊髓损伤(四肢瘫或偏瘫)、心脏挫伤或心包填塞、以及气胸所致。在寻找低血压原因的同时，应开始补充容量。对昏迷的低血压患者，由于无法检查是否有腹肌紧张，应常规进行诊断性腹腔穿刺或超声检查。应注意低血压患者的神经系统检查常不可信。对任何刺激都无反应的低血压患者，在血压正常后，神经系统检查可接近正常。 2．进一步询问 重度脑外伤患者常有多发伤，伴有其它系统的损伤。需要与其他专科医生密切协作进行积极抢救和治疗。 3．神经系统检查 一旦患者呼吸循环稳定，应迅速进行神经系统检查，主要包括GCS评分和瞳孔对光反射。非常重要的是应在对患者进行镇静或麻醉之前进行可靠的神经系统检 4．内科治疗 静脉输液：在进行复苏时，应给予静脉输液以维持正常的血容量，应注意不要使液体过度负荷。对脑外伤检测患者的血钠浓度，低钠血症可导致脑水肿，应防止并积极治疗。 过度通气：在重度脑外伤患者中，应小心采用过度通气，PCO2应维持在25~35mmHg。 甘露醇：甘露醇被广泛地用于降低颅内压，常用20%的溶液，按1g/kg静脉滴入。对低血压者不应给予大剂量，以免低血容量。对最初瞳孔等大、对光反射正常的患者，若出现瞳孔散大，伴或不伴偏瘫，应给予大剂量（1g/kg），并立即行CT检查或急诊手术。对没有局灶性神经功能障碍或没有神经功能恶化证据的患者，可不使用甘露醇。 速尿：速尿常与甘露醇共同使用以降低颅内压，这样可加强效果。常使用0.3~0.5mg/kg静脉注射。 抗癫痫药：大约5%的闭合性脑外伤患者和15%的重度脑外伤患者可出现外伤后癫痫发作。应预防性使用抗癫痫药，目前常用的有苯巴比妥和苯妥英钠。 五、总结 对昏迷患者，应进行气管内插管以保持气道通畅。进行适当的过度通气，纠正高碳酸血症，维持PC