急性冠脉综合征急诊鉴别诊疗指南.doc

急性冠脉综合征急诊鉴别诊疗指南 【症状】 1．近期心绞痛发作频繁、剧烈。 2．突发持续剧烈胸痛(心前区为主，常向左或右上肢、下颌、上腹部、后背等放散)。 3．气短。 4．烦躁不安。 5．大汗，皮肤湿冷。 6．面色苍白。 7．恶心呕吐。 8．咳嗽。 9．心悸乏力。 【主要病因及病理生理改变】 冠状动脉痉挛或冠状动脉内上斑块形成，导致冠状动脉的分支部分或完全梗塞，致使冠动脉血供急剧减少或中断，致相应的心肌严重缺血甚至坏死。主要病理生理改变是心肌缺血性疼痛及神经功能紊乱，冠血管痉挛，心肌收缩及舒张功能均降低，心功能减退。 【主要危险因素】 冠状动脉粥样硬化性心脏病； 高血压； 肥胖； 糖尿病； 吸烟； 高脂血症； ⑦ 其他。 【院前处理】 1．吸氧。 2．严密观察生命体征。 3．舒适体位，保持安静。 4．舌下含服硝酸甘油。 5．止痛 肌注吗啡也可同时肌注阿托品。 6．如为ST段抬高型，且仍处于时间窗内，应给予溶栓治疗。 【急诊检查】 1．体格检查 (1)口唇青紫，末梢发绀。 (2)心界增大。 (3)心率多增快，少数可减慢。 (4)心尖区可出现第一心音减弱，第三、四心音奔马律粗糙的收缩期杂音等。 (5)心力衰竭者两肺可闻及湿哕音。 (6)心源性休克者可出现休克相关体征。 2．辅助检查 (1)监测：EKG、HR、RR、Sp(X、BP、心肌酶谱、血清心肌特异蛋白、血常规、血沉、尿量及出、凝血时间等。必要时进一步监测CO、CVP、铁合蛋白(IBP)、血糖、电解质等。 (2)12导联EKG。 (3)超声心动图。 (4)床旁胸部正位X片。 (5)有条件时可行冠脉造影。 【诊断】 1．ST段抬高型急性冠脉综合征的诊断 (1)冠心病史。 (2)缺血性胸痛≥30分钟。 (3)服硝酸甘油不缓解。 (4)心电图至少2个肢体导联或相邻2个以上的胸前导联，ST段抬高≥0.1mV。 2．ST段不抬高型急性冠脉综合征的诊断 (1)不稳定性心绞痛的诊断：初发劳力性心绞痛或者恶化劳力性心绞痛，可有心肌缺血的客观证据：①胸痛伴sT段压低≥0，05mY，或出现与胸痛相关的T波变化，或倒置T波伪改善；②既往患急性心肌梗死、行pTcA或冠状动脉旁路移植手术；③既往冠状动脉造影明确了冠心病的诊断；④cTnT或者cTnI增高。 (2)ST段不抬高的心肌梗死与不稳定性心绞痛的区别在于CK-MB增高是否大于或等于正常上限的2倍。 【鉴别诊断】 1．心脏神经官能症。 2．其他疾病引起的心绞痛 (1)肥厚梗阻性心肌病。 (2)瓣膜病。 (3)其他疾病累及冠状动脉的疾病。 3．非冠状动脉心脏疾病导致的胸部不适 (1)早搏。 (2)急性心包炎。 (3)心肌炎和扩张性心肌病。 (4)右窜高压、肺动脉高压。 (5)心脏高动力综合征和二尖瓣脱垂。 (6)急性主动脉夹层。 (7)急性肺栓塞。 4．胸部、肺部疾病 (1)胸部外伤。 (2)肋软骨炎和肋间神经痛。 (3)胸部带状疱疹。 (4)肺炎。 (5)自发性气胸。 (6)纵隔气肿。 (7)胸出口综合征。 5．上腹和胸部不适的胃肠道疾病 (1)反流性食管炎和食管裂孔疝。 (2)食管穿孔或破裂。 (3)食管痉挛和食管贲门失弛缓症。 (4)急腹症。 6．其他原因的胸痛。 【可能的并发症】 急性左心衰竭、心源性休克、心律失常、心脏破裂、心包炎(心包渗出)、急性室间隔缺损、急性二尖瓣返流及室壁瘤等。 【急诊治疗】 1．一般治疗 (1)心电监护。 (2)吸氧。 (3)平卧体位。 (4)加强生活护理，注意饮食+保持大便通畅。 (5)建立静脉通路。 (6)止痛：硝酸甘油持续泵人或静滴。痛疼不能缓解时可肌注哌替啶50～100mg，或吗啡5～l0mg皮下注射，必要时1～2h重复1次。 2．ST段抬高型急性冠脉综合征的治疗 (1)急诊PTcA(详见有关章节)。 (2)溶栓治疗 具备溶栓的适应证，且无禁忌证者，可在发病6小时内给与溶栓治疗。常用药物有尿激酶、链激酶、rtpa等(详见有关章节)。 3．ST段不抬高型急性冠脉综合征的治疗 (1)收入冠心病监护室(CCU)，进行危险分级。 (2)抗栓治疗(包括抗凝和抗血小板治疗，详见有关章节)。 (3)抗缺血治疗(β阻滞荆、硝酸酯类)。 (4)调脂治疗。 (5)冠状动脉造影，一周内行选择性PTcA或者行冠状动脉搭桥，高危病人应更早干预。 (6)对症既支持治疗。 【住院指征】所有确诊为急性冠脉综合征患者均应住院治疗。 【出院指征】排除急性冠脉综合征，无需住院进一步检查治疗，并可以门诊随访。