医院医疗服务整体管理与质量控制评估体系.doc

医院医疗服务整体管理与质量控制评估体系 为了使各级医院医疗服务整体管理与质量控制科学化、客观化、数字化，并增强医院医疗服务整体管理与质量控制的可操作性，我们设计了医院医疗服务整体管理与质量控制评估的指标体系。该指标体系的设计吸收了循证医学、系统科学及复杂科学的理论，以持续质量改进和质量管理创新为目标，通过评估过程，不断将医疗机构的业务流程与行业标准相比较，使之达到最佳状态。 我国的医院管理从功能定位上分为三级医院、二级医院、一级医院，各级医院根据其功能定位不同而在规模、人员、设备、职责等方面有不同的要求。因此，我们在设计医院医疗服务整体管理与质量控制评估指标体系时，根据不同级别医院的特点，做出不同的选择。 1、三级医院评估指标体系 三级医院作为大规模区域医疗中心，其承担的医疗服务任务应该是涵盖了大区域人群的所有医疗健康问题。要求其在向周边地区提供高水平的专科性医疗卫生服务的同时，又能执行高等教育及科研任务，是具有全面医疗、教学、科研能力的医疗预防技术中心。因此，三级医院的质量控制评估指标体系内容较全面，既体现了医疗服务质量持续改进的综合实力，又反映了医疗机构技术创新的潜力。 1、三级医院医疗服务质量整体评估管理评分表 1-1、医疗基础质量 医疗基础质量的评估分为依法执业,科室及人员配备,制度建设等三个方面实施。 表1-1：医疗机构依法执业评估细则——医疗基础质量 （设百分制评分表，总分以10%权重计算） 评估项目 评估要素 分值 评估方法 评估标准 健全医疗卫生相关法律法规的收集更新、培训考核和违法惩戒制度 1.医院建立收集和更新医疗法律、法规、规章、规范及有关规范性文件的制度 2 1.查看相应制度及法律法规文集 1.未建立制度扣1分，无专人负责扣0.5分，无文集或文集不齐全的扣0.5分 2.对医疗卫生相关法律法规的培训考核 2 2.查看相关资料（培训方案、教材、培训签到表、考核试卷成绩） 2.每缺1项内容扣0.5分 3.是否建立对执业人员依法执业的奖惩制度 1 3.查看是否具备相关制度 3.未建立执业人员依法执业的奖惩制度扣1分；建立该制度但未有效执行该制度扣0.5分 相关法律法规掌握程度 医院工作人员对相关法律法规掌握情况 4 1.现场随机抽查职能科室管理人员2名，以书面形式对《医疗机构管理条例》等相关内容进行现场考试 1.一人不及格扣2分 3 2.现场随机抽查医师2名，以书面形式对《执业医师法》等相关内容进行现场考试 2.一人不及格扣1.5分 3 3.现场随机抽查护士2名，以书面形式对《护士条例》等相关内容进行现场考试 3.一人不及格扣1.5分 依法执业情况 1.医院名称是否规范 2 1.现场检查医院名称是否与《医疗机构执业许可证》许可的名称一致 1.名称不一致的扣2分 2.是否建立医疗价格公示制度 2 2.现场检查门诊大厅是否设立医疗服务和药品价格公示牌或电子滚动屏 2.未设立价格公示的扣2分 3.是否在医院明显位置悬挂《医疗机构执业许可证》 2 3.现场检查门诊大厅或药房等显眼位置是否悬挂《医疗机构执业许可证》 3.未悬挂的扣2分 4.是否存在发布违法医疗广告 2 4.现场检查医院门口是否悬挂非法广告标牌或横幅等、门诊大厅及输液室是否有发布违规医疗广告的非法出版物等 4.发现有违法发布医疗广告的情况扣2分 5.医院诊疗活动是否超出《医疗机构执业许可证》核准登记诊疗科目范围 4 5.现场检查科室设置及执业活动是否超出许可范围； 5.发现有超范围开展诊疗活动的扣4分 6.是否按期进行《医疗机构执业许可证》的校验 2 6.现场检查《医疗机构执业许可证》正、副本 6.未按期校验的扣2分 7.医务人员在岗情况 2 7.在岗医务人员是否佩戴载有本人姓名、职务或者职称及科室的标牌 7.医务人员未佩戴标牌的扣2分 8.医护人员执业资质 15 8.检查医务人员执业证明材料： A检查在岗医生：是否持有《医师执业证书》并注册在本院，且在执业范围内执业。 B检查在岗护士：是否持有有效的《护士执业证书》 C检查药房：从事药学专业技术工作的人员是否取得药学专业技术职务任职资格 D检查检验科：从事医学检验的工作人员是否取得相应专业的毕业证书和职称证书。 E检查医学影像科：使用大型医用设备人员是否取得《大型医用设备上岗合格证》。 8.ABCDE五种情况出现资质不合格者，各扣3分 9.麻醉药品和第一类精神药品的购买使用和储存情况 2 9.检查是否取得精麻药品《印鉴卡》，查看药房的精麻药品储存环节、麻醉处方等是否合格 9.精麻药品购买使用和储存情况不合法的扣2分 10.科室承包或出租情况 2 10.检查科室及当年财务帐本等相关材料 10.发现科室承包或出租情况扣2分 年度卫生行政部门监督检查结果 医院年度不良执业行为记分等情况 50 查阅卫生行