休克 医学培训课件.ppt

一般治疗：镇静镇痛、氧疗 调整前负荷 正性肌力药 低血压(SBP80mmHg)可使用血管收缩药提高主动脉（舒张）灌注压 机械辅助：IABP、ECMO 适时邀请心脏专科会诊 心源性休克治疗要点 * 病因治疗，解除梗阻 心包穿刺 胸腔穿刺/引流 肺梗治疗 临时有益措施 液体治疗 血管活性药物/血管加压素 梗阻性休克治疗要点 * * 血管活性药物 联合治疗早期维持器官灌注压 不能作为液体复苏的替代治疗 镇静镇痛 抗感染治疗 其它治疗 * 治疗小结 去除病因--休克的首要因素 争取早期液体复苏并重视液体复苏评估 根据需要选择晶体、胶体 特殊状况下采取控制性复苏策略 逆转并防止组织/器官低灌注 增加氧输送使之满足需求 改善血氧含量 改善心排血量和血压 休克治疗目标 * 休克－治疗目标 休克治疗的四个阶段：挽救、优化、稳定、降阶 N Engl J Med 2013;369:1726-34 根本目标---纠正组织缺氧 每个阶段目标：血流！灌注！ 血流---氧输送！ 12h 36h 24h 72h 知识点 1.休克：低血容量性、分布性、心源性和梗阻性 2.休克主要的病理生理学改变是组织器官灌注不足，组织细胞缺氧、代谢紊乱和器官功能障碍 3.重视休克的血流动力学特点、组织灌注及氧代谢监测和微循环监测，综合评估指导液体复苏治疗 * THE END * * * 在体循环和微循环(组织灌注)之间，氧输送的传递就依靠血流完成 * * * * * * * So therefore, the basis of our early goal-directed study is to redefine the concept of shock in terms of global tissue hypoxia, using more sensitive measures. And that has to do with the patient in terms of his oxygen supply and demand relationship. Unit of Medical Intensive Care, Bicetre University Hospital, University Paris XI, Paris, France. * 说明： 1当ScvO270%时，如果V-ApCO26mmHg，说明组织仍存在微循环障碍。 2. V-ApCO2的正常值小于/等于5mmHg，代表血液流经组织时，细胞有氧代谢所产生的二氧化碳分压。该值增加，提示组织存在缺氧而无法进行充分的有氧代谢。越来越多的研究已经证实它可以作为EGDT目标值，补充ScvO2用来指导复苏成功的终点，排除高ScvO2水平但实际患者仍存在氧供不足的现象，从而避免过早的终止复苏而导致治疗不足。 * * * 虽然微循环/组织灌注与术后并发症密切相关，但它们看不见、摸不着，我们如何知道它们确实存在呢？所幸的是，随着科技的进步，一些检测手段，如激光－多普勒流量测定、正交偏振光谱成像为我们提供了直接证据。例如，在直肠肿瘤切除后，激光－多普勒流量测定观察到，直肠残留部分的粘膜微循环灌注减少了16%。 * * * * * * 如何来选择呢？我们先回顾一下Starling定律：小动脉中的净水压为32mmHg，其作用使血管中的液体流向组织间隙，胶体渗透压为22mmHg,其作用是将液体留在血管内，两个压力的差值使血液在小动脉端向血管外扩散；小静脉端的净水压12mmHg,胶渗压22mmHg,于是液体在小静脉端回流到血管内；术后，前面已经提到过失血和创伤造成的血管通透性增加时，胶体渗透压降低，静脉端的压力绝对值小于动脉端，则发生水肿，严重者发生器官衰竭 * 临床可选择的液体主要分两种：晶体和胶体 按照2016年指南更新，不强调6小时目标 * 1000 ml/min 250 ml/min SvO2 = 75% 750 ml/min 25% 5 L/minute Venous Oxygen Delivery Arterial Oxygen Delivery Oxygen Consumption 20 vol % = 20 ml/dl 1000 ml/min 250 ml/min SvO2 = 75% 750 ml/min 25% 5 L/minute Venous Oxygen Delivery Arterial Oxygen Delivery Oxygen Consumption 20 vol % = 20 ml/dl 1000 ml/min 250 ml/min SvO2 = 75% 750 ml/min 25% 5 L/minute Venous Oxygen Delivery Arterial O