建设项目卫生审查验收办事指南 报表资料.docxVIP

附表 A007000-1 建设项目预防性卫生审查申请表 项目名称 建设单位（公章） 申请日期 联系人 联系电话 建设项目预防性卫生审查申请表 建设项目名称 建设项目编号 建设项目类别 新建口 扩建口 改建口 项目申请单位 联系人 申请单位地址 电话 项目工程地址 邮编 工程起止时间 占地面积（m2） 建筑面积（卅） 设计单位 建筑规模 总投资（万元） 建设用途  一、 建筑物选址、环境情况。 二、 设计图纸。（总平面图、各层平面布局图，200平方米以上的还应提供给 排水施工总平面图及供水设施布置图、集中空调通风系统及机械通风管网布 置图、立面图、剖面图、透视图等） 三、 卫生专篇。200平方米以上的公共场所应根据建设项目用途提供相应环 境卫生、生活饮用水卫生等专篇。 四、 卫生行政部门要求申报的其它材料。 提交资料 卫生设施 申请人（单位）意见 申请单位（盖章）： 年 月 日 监督员接收意见 监督员（签字）： 年 月 日 附表 A007000-2 成都市放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价审核申请表 项目名称 建设单位（公章） 申请日期 项目名称 工程地址 项目性质 新建口 改建口 扩建口 技术改造口 技术引进口 其他口 法定代表人 项目负责人 联系人 联系电话 总投资概算 职业卫生投资 建设单位地址 设计单位 预评价单位 申报材料： 1.放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价审核申请表 （1份） 2.放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告原件 （1份） 3.职业病危害预评价机构的资质证明（影印件） （1份） 4.委托申报的，应提供委托申报证明 5.省级卫生行政部门规定的其他资料。 □  主管部门意见： 主管部门领导（签名）： （公章） 年 月 日 附表 A007000-3 成都市放射诊疗建设项目职业病放射防护设施 竣工验收申请表 项口名称 建设单位（公章） 申请日期 项目名称 工程地址 项目性质 新建口 改建口 扩建口 技术改造口 技术引进口 其他口 法定代表人 项目负责人 联系人 联系电话 总投资概算 职业卫生投资 实际总投资 职业卫生投资 建设单位地址  职业病危害预评价 报告审核 报告编制单位 审核机关 审核时间 审核意见文号 严重职业病危害建 设项日职业病防护 设施设计审查 设计单位 审查机关 审查时间 审查意见文号 职业病危害控制效 果评价单位 职业健康检查 总人数 男 女 放射工作人员数 已体检人数 体检合格人数 职业禁忌症人数 职业卫生培训 培训单位 应培训人数 实际培训人数 放射卫生管理 制度 设置或指定的放射防护管理机构 有口 无口 放射防护管理制度 有口 无口 安全操作规程 有口 无口 个人剂量档案和健康监护档案 有口 无口 放射事件应急处理预案 有口 无口 申报材料： □ 1放射诊疗建设项目职业病放射防护设施竣工验收申请表 （1份） □ 2.放射诊疗建设项日职业病危害控制效果放射防护评价报告 （1份） □ 3.放射诊疗建设项日职业病危害预评价审查审批文件 （1份） □ 4.委托申报的，应提供委托申报证明 □ 5.省级卫生行政部门规泄的其他资料 主管部门意见： 主管部门领导签名： （公章） 卫生行政部门受理、审核、审批登记表 受理意见 签字： 年 刀 丨丨 审核意见 签字： 年 月 日 审批意见  签字： 年 月 日 发放批复文 编 号： 件编号及时 间 发放时间： 年 月 口 领取人 签名 签字： 年 月 H