计划生育手术并发症鉴定管理办法.DOCVIP

PAGE 32 PAGE 7 计划生育手术并发症申请及鉴定表（参考样表） 申 请 人： 张XX 所在行政区： XX 省（自治区、直辖市） XX 县（市、区） XX 乡（镇、街道） XX 村（居委会） 国家卫生和计划生育委员会  一、计划生育手术并发症首次鉴定申请表 受术者基本情况 姓名 张XX 性别 女 出生年月 XX年XX月 本人1寸照片 身份证号 （本人有效身份证号码） 邮编 XXXXXX 联系电话 （座机号码或手机号码） 工作单位 XXXXX 职业 XXXXX 现住址 XX省XX市XX区XX街道XXX 施行计划生育手术情况 手术名称 上环 施术时间 XX年 XX 月 XX日 施术地点 XX省XX市XX区XX街道XXX 施术单位 XX医院 申 请 鉴 定 理 由 （描述术后不适发生时间及相应治疗等，并将有关材料附于表后）： 示例：于XX年XX月XX日无明显诱因突发下腹部疼痛，休息后无缓解…… 申请人（签字/公章）：张XX(本人签字) XXXX 年 XX 月XX 日 提供 有关 证件 （提供原件，并留复印件，附在最后页上） 1.受术者 2.施术机构 （1）有效身份证（√ ） （1）执业许可证明 （2）婚姻证明 （√ ） （2）施术人员资质证明 （3）施行计划生育手术的证明（√ ） （3）其他 （4）其他（ ） 施术单位 所在地的 区级 卫生计生 行政部门 审查意见 负责人（签字）： 单位公章： （注：区级鉴定前填写） 年 月 日 二、计划生育手术并发症技术鉴定书（区级） 区 级 鉴 定 记 录 主诉： 查体： 检查项目及结果（检查报告单附后）： 诊断的疾病名称： 是否与手术有关： 鉴定结论：属于、不属于 术后并发症 并发症等级划分： 级 等 医疗护理建议： 鉴定组专家签字： 鉴定组组长签字： 鉴定时间： 年 月 日 区级卫生计生行政部门对鉴定审核意见 承办人（签字）： 负责人（签字）： 时间： 年 月 日 时间： 年 月 日 三、申请市级卫生和计划生育行政部门鉴定申请表 受术者基本情况 姓名 张XX 性别 女 出生年月 XX年XX月 本人1寸照片 身份证号 （本人有效身份证号码） 邮编 XXXXXX 联系电话 （座机号码或手机号码） 工作单位 XXXXX 职业 XXXXX 现住址 XX省XX市XX区XX街道XXX 施行计划生育手术情况 手术名称 上环 施术时间 XX年 XX月XX 日 施术地点 XX省XX市XX区XX街道XXX 施术单位 XX医院 区级鉴定结论 1.属于计划生育手术并发症，为 级 等 术后并发症。 √2.不属于计划生育手术并发症。 鉴定日期：XX年 XX 月XX 日 申请再次鉴定理由 于XX年XX月XX日在XX区进行了区级计划生育手术并发症鉴定，鉴定结论为不属于计划生育手术并发症，本人对区级鉴定结论不符，特申请市级鉴定。 申请人（签字/公章）： 张XX 申请日期： XX年XX 月 XX 日 施术单位所在地的区级卫生计生行政部门上报市级鉴定的意见 负责人（签字）： 单位公章： （注：上报市级鉴定前填写） 年 月 日 施术单位所在地的市级卫生计生行政部门审查