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麻醉期间的循环管理 麻醉期间的循环管理 华中科技大学同济医学院 附属协和医院 宋文涛 麻醉期间循环不稳定的原因 病人自身基础状况 麻醉药物对循环系统功能的抑制和麻醉操作所造成的干扰 手术操作的不良刺激和手术本身带来的急性大失血等 一 、病人自身基础状况 麻醉和手术前，病人自身的基础状况，特别是与循环功能密切相关的脏器功能状况会直接影响到麻醉期间循环功能的稳定性。 一般来说，年龄不超过60岁，无重要脏器病变者，多可耐受麻醉药物对循环系统的抑制以及麻醉和手术操作所带来的不良刺激，并可通过其自主调节功能和麻醉医生的适当干预，而保持循环功能的稳定。 但如术前有下列情形者，则循环稳定性易受到破坏，需格外小心处理。 病人自身基础状况 中枢神经系统病变或损伤 循环系统病变 呼吸系统病变 内分泌系统病变 消化系统病变 （一）中枢神经系统病变或损伤 慢性中枢神经系统病变或损伤如脑血管栓塞或中风偏瘫后 急性中枢神经系统病变或损伤，特别是颅内或脑内出血性病变或外伤后血肿颅内高压 （二）循环系统病变 先天性心脏病 风湿性心脏病伴严重瓣膜病变 冠状动脉狭窄或心肌梗死病人 先天性心脏病 发展到肺动脉高压和右向左分流在充分抑制应激反应的基础上，注意维持体循环阻力，避免过度扩张体循环系统血管，以免右向左分流加重。 对于法乐四联症一类的患者，除应注意维持体循环阻力外，避免过度通气所带来的高气道压和低碳酸血症造成的肺血流进一步减少，以及严重酸中毒所造成的肺动脉流出道痉挛，也是保证循环稳定的重要保证 风湿性心脏病伴严重瓣膜病变 此类病人病史通常较长，除瓣膜病变外，还有心脏变形和心肌病变造成的心肌收缩力下降或舒张功能减退带来的影响。 通常严重狭窄型病变，处理要点在于控制心率于较慢水平，以保证较长的收缩和舒张期内有足够的血流通过狭窄瓣膜，避免发生急性肺水肿和心衰。而对于严重瓣膜关闭不全型病变，则应将心率维持于较快的水平（70~90 bpm），以增加前向血流减少返流。但临床上尚有相当部分病人为混合型病变，既有狭窄，也有关闭不全，此时则应将心率、血压控制于正常水平，尽量减少血压、心率的波动 冠状动脉狭窄或心肌梗死病人 控制心率血压于最适水平，使心肌氧供需负平衡得以改善甚至纠正至为关键 在保证血压、心率平稳的基础上，以S－T段分析的趋势变化指导麻醉管理，应成为冠状动脉病变病人麻醉的常规 （三）呼吸系统病变 急性呼吸窘迫综合征（ARDS) 慢性阻塞性肺疾患（COPD） 急性呼吸窘迫综合征 此类病人多见于多发伤后或急性出血坏死性胰腺炎或严重肠梗阻手术，往往循环系统稳定性已受到影响，但在麻醉过程中，ARDS本身并不对循环系统的稳定性构成明显影响，即使SpO2降低，通过提高吸入氧浓度，也可维持SpO2于正常水平。此类病人需注意的是术后，拔除气管导管后通常不能维持正常氧合，应维持气管插管转入ICU进一步治疗。 慢性阻塞性肺疾患（COPD） 轻中度病变对循环系统功能并无明显影响。 严重病变伴肺动脉高压者，需注意右心功能的维护。目前所用麻醉药物均有一定的扩张肺血管和舒张小支气管的作用，对此类病人有益。麻醉管理的要点在于诱导插管和术毕拔管期的管理和呼吸机通气参数的调节。诱导期如麻醉深度不足，则气管插管操作可导致小气道强烈收缩，人工或机械控制通气可使气道压急剧增高，从而影响肺循环和右心功能。拔管期也可发生类似情况。故有条件者，应将病人转入ICU，经1~2天的呼吸支持后再拔管。 （四）内分泌系统病变 甲状腺机能亢进或低下 肾上腺病变：临床上常见皮质激素分泌过度（库欣综合征，含医源性）、原发性醛固酮增多症和嗜铬细胞瘤。 甲状腺机能亢进 在保守治疗无效后，通常要接受手术治疗，或因急症、外伤而需手术。此类病人由于甲状腺素的过度释放，机体处于高代谢状态，术前即可存在高血压、心肌病变等并发症，对麻醉药的摄取增加，耐受增强，容易因控制不当而发生甲状腺危象，导致心率急剧加快，血压升高，甚至心衰、肺水肿。因此，保证足够深度的麻醉和及时控制心率、血压是维持循环稳定的关键所在 甲状腺机能低下 与甲状腺机能亢进者相反，因长期甲状腺分泌不足，出现低代谢，粘膜水肿，对麻醉药耐受差，容易出现低血压。麻醉前应适当补充甲状腺素，麻醉中注意调整麻醉药用量。 库欣综合征 主要有肥胖、高血压、糖尿病、骨质疏松、肌无力、低钾等并发症。此类病人血管弹性差，对麻醉药和心血管活性药较为敏感，易发生血压剧烈波动，应滴定给予麻醉药和血管活性药。手术切除肿瘤后，应注意补充皮质激素。 醛固酮增多症 因钠水潴留，