医疗质量管理与持续改进评审路径.doc

PAGE PAGE 11 医疗质量管理与持续改进评审路径（20分） 编号 对应评审要素 资料名称 或项目 资料内容 检查 科室 询问 人员 实地查看 评分标准 检查记录 扣分 43 1.1 3分 院科质控组织 履行质控职责 1、有院、科质量管理组织 2、有院专职、科兼职质控人员 3、院、科两级质控人员职责 4、质控科对医疗、护理、医技、后勤等部门实施监控的工作记录 质控科院办室 临床、医技、后勤科室各1个 院级、科级质控人员各1人职责 院级无质控组织扣2分， 一个科室无质控组织扣0.5分， 一人不熟知职责扣0.1分。 1.2 2分 院长参与质量管理 1、有院长作为医疗质量管理第一责任人每季度专题研究医疗质量和安全的工作记录（及时处理质量问题，主持质量管理重大决策活动，制定质量方针、质量目标和持续改进措施） 2、院长每月深入科室调查研究，参加查房、疑难病例讨论、手术、危重患者抢救等业务活动的资料 3、医院质量管理组织活动记录 4、院长办公会、院周会、党政联席会质量管理记录 （查评审年度） 办公室质控科 缺一次院长专题研究医疗质量和安全扣0.5分， 院长每月深入一线工作，少一次扣0.2分， 有关记录不全扣0.5分。 1.3 2分 全院医疗质量与安全管理专题会议资料 1、有院领导班子集体参加的“全院医疗质量与安全管理”专题会议记录及会场照片（每年一次，分析质量安全管理存在的问题，提出整改措施） 2、质控科整改督查记录 办公室质控科 未召开会议扣2分， 对存在问题未分析和整改各扣0.5分， 无整改督查记录扣0.5分。 1.4 1分 科室质控 1、科室质量安全管理小组名单（科主任为科室医疗质量管理的第一责任人） 2、有科室质量管理方案（目标、标准、措施） 3、科主任每月组织研究本科室质量管理，针对存在问题提出改进措施，整改落实并记录 临床、医技科各2个 询问科主任2人质量管理方案内容 科主任不是质量小组组长扣0.5分， 一个科室无整改方案扣0.2分， 一个科室无整改记录扣0.1分， 一人不知晓扣0.1分。 44 2.1 2.2 4分 职能部门对医疗质量指导 、监督、检查、评价 1、有各职能部门质量管理职责 2、有对临床、医技、药学等科室质量检查评价的标准 3、有职能部门每月对全院质量管理监督、检查、考评反馈记录 4、各职能部门每季度对本部门质量管理情况形成报告，交院长办公会或院周会、院务会，研究制定改进措施 5、有落实整改记录 质控科 3个职能科室 询问科主任3人职责 缺一个职能部门职责扣0.5分， 无检查评价标准扣0.2分， 无每月开展监督检查和评价反馈扣0.5分， 少一次扣0.1分， 一职能部门每季未对本部门质量管理情况形成报告上交扣0.5分， 无制定改进措施及整改记录各扣0.2分， 一人不熟知职责扣0.1分。 2.3 2分 医疗风险管理 1、有医疗风险防范和控制管理办法（制度） 2、确定风险监测项目、重点监控部门和监控点（手术室、麻醉科、供应室、急诊科、ICU、供电室、高压氧）进行重点监测并记录 质控科 询问质控科长监测情况 无管理办法（制度）扣1分， 未对重点监控部门监测扣0.5分， 一个部门无监测记录扣0.1分， 科长不熟知监测情况扣0.1分。 2.4 1分 多部门质量管理协调 1、有多部门质量安全管理协调制度（医、护、技联席会议制度） 2、每季度一次联合检查并记录 院办室质控科医务处护理部 无制度扣0.5分， 缺一次联合检查记录扣0.2分 45 3.1 2分 各质量管理委员会组织名单、工作制度、人员职责 1、有设置医疗质量、药事、病案质量、医院感染、输血质量、护理质量、医疗技术管理和伦理组织文件 2、有各委员会人员名单、制度、人员职责 院办室质控科 询问2个质量委员会负责人职责 缺一个委员会扣0.2分， 一个委员会无制度、岗位职责各扣0.1分， 一人不熟知职责扣0.1分。 3.2 3分 质控方案、工作计划 1、有各委员会质控方案 (控制目标、监测指标、主要措施、效果评价及信息反馈等) 2、有年度工作计划，明确年内完成的工作目标、质量持续改进采取的措施及达到的效果 3、每季度听取相关职能部门质量管理汇报，专题研究相关问题 4、各委员会工作记录 各委员会、质控科 一个委员会无质控方案扣0.5分， 一方案不全扣0.2分， 一个委员会无年度计划扣0.5分， 缺一次相关问题专题研究扣0.1分， 一个委员会无工作记录扣0.5分， 缺一次记录扣0.2分。 备 注 查评审年度资料 总分 20分 总扣分 实得分 检查者 签字 全程医疗质量管理评审路径（17～19） （30分） 编号 对应评审要素 资料名称 或项目 资料内容 被检查 科室 询问人员 实地查看 评分标准 检查记录 扣分 46 1.1 2分 医疗质量管理和持续改进方案及实施