造血干细胞志愿捐献者登记表.DOCVIP

中国造血干细胞捐献者资料库 浙 江 分 库 编号： 志愿捐献者同意书 造血干细胞移植可以治疗人体造血系统及免疫系统的严重疾病，如白血病、恶性淋巴瘤、重症再生障碍性贫血、地中海贫血、重症免疫缺陷症等。 我已清楚从外周血采集造血干细胞的全过程，知道采集造血干细胞对人体是安全的。 我了解捐献造血干细胞的意义和有关知识，征得家人同意，经深思熟虑后填写志愿捐献同意书。 我将如实准确地提供个人健康资料并到指定地点抽取血样。一旦需要，我志愿无偿为需要移植的患者捐献造血干细胞，以挽救其生命。我承诺，如联系地址或电话变更时，会及时告知中国造血干细胞捐献者资料库。 我要求中国造血干细胞捐献者资料库不能用我的捐献的造血干细胞牟利，保证为我的个人资料保密。 我如果要求退出中国造血干细胞捐献者资料库（除个人健康原因外），我愿意支付本人检测HLA分型费伍佰圆人民币。 志愿者签名： 年 月 日 地址：杭州市秋涛北路324号 电话：0571邮编：310020 传真：0571-869762