急性缺血性脑血管病溶栓治疗出血转化的管理.pptVIP

急性缺血性脑血管病溶栓治疗出血转化的管理 上海交通大学医学院第九人民医院 Ninth Hospitol Medical School of Shanghai Jiao Tong University 李 威 提要 溶栓后出血转化(HT)的分类及其对预后的影响 溶栓后出血转化的风险分析和预估 溶栓后出血的治疗措施 标准化溶栓,降低出血风险 提要 溶栓后出血转化(HT)的分类及其对预后的影响 溶栓后出血转化的风险分析和预估 溶栓后出血的治疗措施 标准化溶栓,降低出血风险 颅内出血的分类： 症状性颅内出血（SICH) 非症状性颅内出血(aSICH) NINDS标准 分类 出血性转化 头颅CT见到的急性梗塞灶内的(与急性神经症状和体征相符的血管分布区)点状或模糊边界的不同的低密度/高密度 脑内血肿 一个典型的同质的、边界尖锐的高密度病变伴大脑内水肿或无水肿或占位效应。 扩展在脑室的出血也被认为是脑内血肿 ECASS 试验中出血转化的分类： Werner Hacke, et al. JAMA, Otc 4, 1995, Vol 274,1019页 rT-PA治疗组出现颅内出血高于安慰剂组（最初36小时） rT-PA治疗组死亡率与安慰剂相似 静脉用rt-PA溶栓治疗,sICH和3个月的死亡率都呈降低趋势（溶栓治疗后90天） 提要 溶栓后出血转化(HT)的机制,分类及其对预后的影响 溶栓后出血转化的风险分析和预估 溶栓后出血的治疗措施 标准化溶栓,降低出血风险 闭塞血管再通：闭塞患者栓子堵塞血管后，其远端的血管缺血麻痹，栓子崩解或向远端移行后，血管通透性增加而引起血液的渗出。 再灌注损伤：大面积梗塞的团块效应及周围组织水肿， 压迫梗塞周围的血管引起血液滞流，水肿减退后这些小血管发生再灌注，已发生坏死的小血管破裂致斑点状、片状渗血。 侧支循环建立：由于新建成的侧支循环血管壁发育不健全，再通时受血液冲击引起出血。 rT-PA治疗颅内出血比例稍高于安慰剂 rT-PA治疗后出血性脑梗死比例与安慰剂相似 rT-PA治疗组出现偏高颅内出血率的原因 ECASS 3:  Odds of Favorable Outcome (mRS 0 – 1) at 90 Days rt-PA溶栓不增加总体死亡率,预后良好率高于安慰剂组 所有的溶栓治疗都会增加出血的风险 (抗凝治疗也是如此） rT-PA的出血风险低于尿激酶4/22(18%)、链激酶 溶栓增加出血风险的可能因素 基线症状严重 高龄 治疗时间延迟 既往有阿司匹林服药史 既往有充血性心力衰竭病史 纤溶酶原激活物抑制剂活性降低 违背了NINDS协议 血糖升高或糖尿病病史 强调所有因素都不能抵消rtPA的整体益处 对于继发性脑出血的补充 溶栓继发的症状型颅内出血多发生在最初的4小时内 溶栓36小时后，继发溶栓出血的可能极低(ECASS Ⅲ显示SICH大多发生在12～36小时） 自发性出血转化发生率约为5％ 提要 溶栓后出血转化(HT)的机制,分类及其对预后的影响 溶栓后出血转化的风险分析和预估 溶栓后出血的治疗措施 标准化溶栓,降低出血风险 HT的处理(2010年指南） 无症状性HT的预后与无HT相比无差异。目前尚缺乏对其处理的研究证据； 缺乏sICH后怎样处理和何时重新使用抗栓药物的高质量研究证据。 sICH治疗方案的影响因素 血肿扩大 凝血异常 血压和血流动力学的管理 颅内压 血糖 发热的管理 癫痫的管理 镇静剂的应用 肺部组织 消化道、营养组织 感染的监控和管理 其他并发症 气道和给氧 并非所有病人都要吸氧（II级推荐，B级证据）,血氧饱和度92%或血气分析提示缺氧应给予吸氧 需要插管：病人意识水平减退或脑干损伤征象提示需积极的气道管理（I级推荐，D级证据） 插管指征是PO2≤60mmHg 或 PCO2≥50mmHg，或者无氧合问题的明显呼吸困难。 软气管一般维持不超过2周。长时间昏迷或肺部并发症病人在2周后应进行气管切开。 不推荐常规高压氧治疗（II级推荐，B级证据） 脑水肿与颅内压增高的管理 Jens Minnerup and Wolf-Rüdiger Sch?bitz: Multifunctional Actions of Approved and Candidate Stoke Drugs. Neurotherapeutics 2009，6：1 The ALIAS (Albumin in Acute Stroke) Pilot TrialA Dose-Escalation and Safety Study of Albumin Therapy for Ac