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危险物品生产经营单位主要负责人 安管人员 培训申请表 姓 名 性别 文化程度 粘贴2吋 彩色照片 身份证号码 单位名称（全称） 单 位 地 址 联 系 方 式 手机： 电话： （在以下3栏的选中项前面方框内打“√”，若是其他，则填写在最后空格内） 职 称 □高级工程师 □工 程 师 □助理工程师 □技 术 员 资格类型 □主要负责人 □安全生产管理人员 单位类型 □危险化学品生产 □危险化学品经营 □烟花爆竹经营 □非 煤 矿 山 县市区编码 （在下栏中找出代码正确填写） 00代表市经开，01代表港区，02代表南湖区，03代表秀洲区，04代表嘉善县，05代表平湖市，06代表海盐县，07代表海宁市，08代表桐乡市 身体健康 状 况 （有、无）残疾 申请人签名： （是、否）健康 年 月 日 学号 （老师填写） （此处粘贴身份证复印件） （注意：只要略微在上端粘贴即可） ------------ （此处粘贴 制证用的2吋 彩色照片） 注意： 在照片背面写上姓名， 略微在上端粘贴即可， 以便取下制证