财团法人万海航社会福利慈善事业基金会--育才助学计画申.docVIP

財團法人萬海航運社會福利慈善事業基金會--育才助學計畫申請表 申請日期 年 月 日 申請案號(由本會填寫)NO： 申 請 人 姓名 身分證字號 聯絡電話 二吋證件照一張 就讀學校 年制別 年級 就讀科系 國立成功大學 四 前 學 期 成 績 學業 班級排名 清寒條件 □ 低收入戶證明 □ 中低收入戶證明 無不及格科目 □是 □否 □ 國稅局綜合所得稅 各類所得資料清單 操行 成績百分比 □ 急難證明 □ 特殊境遇家庭證明 無任何小過以上紀錄 □是 □否 居住 現況 自有房屋 □ 租屋 家 庭 成 員 狀 況 說 明 親屬 稱謂 姓名 存歿 年齡 健康狀況 就學或就業 狀況 每月收入 正常 身障 疾病 當學期或學年 學生就學獎助情形 □ 是否領取其他獎助金 □ 否 □ 是、領取獎助______________元(獎助名稱______________) 是否考取航運相關證照 □ 否 □ 是、考取__________________證照(可覆寫) 是否加入產學專班 □ 否 □ 是、_______________班 是否加入建教合作班 □ 否 □ 是、_______________班 其他______________________ 成長背景 、 個人努力過程 、 未來願景 (本表如不敷使用，可另外書寫附上) 是否領有學生志願服務義工證 □是, 服務時數累積達 小時 □否 本人確認以上陳報資料屬實 申請人 (本人親自簽名) 申請表正面 身分證影本 正面 反面 學生證影本 正面 反面 學校審查意見 導師 承辦單位經辦 基金會審查意見 經辦 副執行長 執行長 申請表背面