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老年人管理流程 老年人健康管理-系统功能介绍 一级 二级 三级 功能说明 慢病管理 老年人健康 老年人基本信息管理 管理对象的基本信息 老年人健康体检 采集健康体检表信息（参见健康档案） 老年人生活自理能力评估 采集老年人生活自理能力评估表 老年人随访 老年人随访功能 高血压管理业务 服务对象 辖区内35岁及以上原发性高血压患者。 服务内容 （一）筛查 1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。 2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。 （二）随访评估 对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。 高血压管理业务 （三）分类干预 1.对血压控制满意（收缩压140且舒张压90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 2.对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。 3.对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 4.对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 （四）健康体检 对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。 高血压管理流程 高血压管理操作流程 高血压管理-系统功能介绍 一级 二级 三级 功能说明 慢病管理 高血压管理 高血压管理卡 采集管理对象的基本信息 高血压随访管理 随访服务记录表信息提供健康教育处方和评估、干预指导意见 高血压分类管理 采集的随访信息按服务流程进行评估、分类管理 高血压随访提醒 提供服务提示 高血压高危人群管理 高血压高危人群测压登记 高血压管理模块 2型糖尿病管理业务 服务对象 辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。 服务内容 （一）筛查 对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。 （二）随访评估 对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。 （三）分类干预 （四）健康体检 对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。 2型糖尿病管理流程 2型糖尿病管理-系统功能介绍 一级 二级 三级 功能说明 慢病管理 2型糖尿病管理 糖尿病管理卡 采集管理对象的基本信息 糖尿病随访记录 随访服务记录表信息 提供健康教育处方和评估、干预指导意见 糖尿病分类管理 采集的随访信息按服务流程进行评估、分类管理 糖尿病随访提醒 提供服务提示 健康体检信息 采集健康体检表信息（参见健康档案） 2型糖尿病管理模块 重性精神病管理业务 服务对象 辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。 服务内容 （一）患者信息管理 其建立一般居民健康档案，并按照要求填写重性精神疾病患者个人信息补充表。 （二）随访评估 对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估。 （三）分类干预 根据患者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。 （四）健康体检 在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。 重性精神病管理流程 重性精神病管理-系统功能介绍 一级 二级 三级 功能说明 慢病管理 重性精神病 重性精神病管理卡 重症精神病患者个人信息补充表 重性精神病随访管理 随访服务记录表的信息提供干预指导意见 重性精神病分类管理 采集的随访信息按服务流程进行评估、分类管理 重性精神病随访提醒 随访服务记录表的信息 重性精神病健康体检管理 采集健康体检表信息（参见健康档案） 传染病与突发公共卫生事件管理业务 服务对象 辖区内服务人口。 服务内容 （一）传染病疫情和突发公共卫生事件风险管理 （二）传染病和突发公共卫生事件的发现、登记 （三）传染病和突发公共卫生事件相关