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PAGE 河南省创业贷款申请表（个人创业） 贷款申请人情况 姓 名 性别 年龄 婚姻状况 照片 身份证号 户口性质 持有证件 类型 人 员 类 别 失业人员□ 就业困难人员□退转军人□ 高校毕业生□ 刑释解教人员□ 其他□ 编号 学历 毕业时间 毕业院校 联系电话 固定电话： 手机： 常住地址 所属社区 户籍地址 所属社区 配偶姓名 配偶 身份证号 配偶电话 经营实体信息 实体名称 经营 证明项目 营业执照 □ 经营证明 □ 注册登记机关 注册 登记日期 营业执照注册号码 负责人 姓名 身份 证号 负责人 联系电话 创业培 训情况 未参加□ 已参加□ 培训中□ 从业人数 经营项目 经营地址 贷款申请信息 申请金额 万元 申贷期限 月 贷款年度 第 年 贷款用途 反担保 方式 第三人担保□ 个人联保□ 抵押□ 质押□ 创业园区担保□ 免担保□ 其他担保□ 社区类型 经营地所在社区□ 居住地所在社区□ 户籍地所在社区□ 推荐社区 是否贴息 是□ 否□ 我自愿申请小额担保贷款，以上内容填写属实，并保证按时足额还款。如有虚假或 信誉不良取消本人享受优惠政策资格，并承担相应的法律责任。 申请人签名（指印）： 年 月 日 反担保人详细信息表 申 请 人 情 况 姓 名 性别 身份证号 实体 名称 联系电话 反 担 保 人 详 细 情 况（ ） 姓名 性别 身份 证号 年龄 与申请 人关系 亲属□ 亲戚□ 朋友□ 其他□ 婚姻状况 户口 性质 户口所在地 行政区划 常住地 学历 毕业时间 毕业院校 工作单位 职务 月收入情况 单位地址 单位电话 本人 手机 配偶姓名 配偶 身份证号 配偶 电话 反 担 保 人 详 细 情 况（ ） 姓名 性别 身份 证号 年龄 与申请 人关系 亲属□ 亲戚□ 朋友□ 其他□ 婚姻状况 户口 性质 户口所在地 行政区划 常住地 学历 毕业时间 毕业院校 工作单位 职务 月收入情况 单位地址 单位电话 本人 手机 配偶姓名 配偶 身份证号 配偶电话 反担保人承诺书 鹤壁市创业贷款担保中心： 我愿以连带责任保证方式为 同志申请的借款（金额 元，期限 年）提供反担保，如 同志没有按时归还贷款而造成你单位代偿，你单位有权直接从我单位扣划我的工资（除去鹤壁市当年城市居民最低生活保障标准以外的工资部分）偿还其借款本金、利息及你单位为履行代偿责任而造成的所有损失。扣划的工资不足在一年内偿还完毕以上款项，我将采取其他方式筹款保证在一年内偿还完毕。 该承诺书为我将要出具的《反担保合同书》的一部分，与《反担保合同书》具有同等法律约束力。如果该承诺书与我将要出具的《反担保合同书》中的金额、期限出现不符，以《反担保合同书》》为准。 本承诺书一经本人签字按指纹后生效。 承诺人： 年 月 日 注：本承诺书一式两份。 反担保人单位证明 鹤壁市创业贷款担保中心： 兹证明 同志，身份证号码 ，系我单位在编正式工作人员，目前从事 岗位工作，担任 职务（或因 ，目前不在岗）。该同志月工资收入 元（大写 ）。 特此证明。 经办人（签字）： 经办人联系电话： （单位公章） 年 月 日 提示： 此证明用于政府开办的扶持创业人员创业贷款。必须由反担保人所属单位的有关人员如实填写，如漏填或有虚假现象发生的，不予受理或终止借款人、反担保人资格，并按规定追究相关人员责任。 注：单位证明一式两份。