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衡阳市建筑市场信用评价 申 请 表 申请企业（章）： 资 质 等 级： 申 请 日 期： 年 月 日 衡阳市住房和城乡建设局 制 PAGE 1 - 填 表 说 明 一、本表用于衡阳市建筑市场信用评价。 二、本表应使用计算机打印。亦可使用钢笔填写，字迹要工整，不得涂改。 三、本表用数字的均使用阿拉伯数字。除注明外，货币种类为人民币，单位为万元。数据可保留一位小数。 四、本表填列在衡阳市行政区域内的各类指标。 五、本表在填写时可自行加页，加页一律使用A4型纸张。 承 诺 书 本企业自愿申请参加衡阳市住房和城乡建设局组织的衡阳市建筑市场信用评价。 本单位承诺，在申请建筑市场信用评价中所提交的资料和数据全部真实、合法、有效，复印件和原件内容一致，并对因材料虚假所引发的一切后果负责。 法定代表人签字： 企 业 公 章： 年 月 日 一、企业基本情况表 企 业 名 称 统一社会 信用代码 登记时间 企业详细地址 邮 编 联 系 电 话 传 真 法 人 代 表 电话/手机 企业负责人 电话/手机 技术负责人 电话/手机 联 系 人 电话/手机 两年内建筑业总产值（万元） 净资产 （万元） 两年内上缴税金总额（万元） 按标准要求的设备（台） 企 业 资 质 住建部颁发资质证书编号： 有效期至： 资质类别及等级： 省住建厅颁发资质证书编号 ： 有效期至： 资质类别及等级： 市住房建局颁发资质证书编号： 有效期至： 资质类别及等级： 企业主要人员 注册执业人员 人 技术职称人员 人 现场管理人员 人 技术工人 人 安全生产许可证 证书编号： 有效期： 年 月 日 二、衡阳市各县（市）、南岳区建筑市场信用评价等级评定 推 荐 表 县（市、区）： 企业 名称 企业类型 企业详 细地址 企业自评 诚信等级 资 质 类 别 及等级 证书编号 安 全 生 产 许 可 证 编 号 有效期至 注册建造师 一级建造师 个 专业技术 人员 高级工程师 个 二级建造师 个 中级工程师 个 法 定 代 表 人 联 系 电 话 申报人 联系 电话 财 务 负 责 人 职 称 技术 负责人 职称 （专业） 推荐单位审查内容 审查结果 是否在当地被列入失信企业 是否拖欠农民工工资 评价年度在当地住建行政主管部门有无不良行为记录 评价年度是否受当地监住建行政主管部门通报批评 评价年度在当地是否发生过一般及以上质量安全事故 推荐意见： 当地建筑业协会盖章 （无协会不填） 年 月 日 推荐意见 当地住建局主管部门盖章 年 月 日 注：注册地在各县（市、南岳区）的建筑企业填写本表，市城区建筑企业不填写。 三、企业注册建造师名单 序号 姓名 身份证号码 专业 级别 注册证书编号 四、中级及以上职称人员名单 序号 姓名 学历 职称 身份证号码 职称专业/学历专业 五、技术工人人员名单 序号 姓名 身份证号码 技能 等级 专业工种 证书编号 发证单位 发证时间 六、主 要 工 程 业 绩 企业名称： 序号 工 程 名 称 建 设 单 位 技 术 指 标 合同价（万元） 结算价（万元） 缴税 金额 （万元） 开、竣工日期 项 目 负责人 质量评定结果 备注 合 计 注：1.本表填报企业2017-2018年竣工和在建的工程业绩；2.技术指标是指高度、长度、跨度、面积、装机容量等指标 七、质量安全施工情况 竣工工程项目个数 一次性验收合格率 质量事故 特别重大事故 □有 □无 重大事故 □有 □无 较大事故 □有 □无 一般事故 □有 □无 安全事故 特别重大事故 □有 □无 重大事故 □有 □无 较