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实习护生病历书写要求 3 护 理 计 划 3 护 理 计 划 3 护 理 计 划 4 护 理 记 录 5 健 康 宣 教 6 疾 病 知 识 临床整体护理病历书写 整体护理 护理病历书写特征 实习护生病历书写要求 1 首 页 护理病历内容及解析 病 历 解 析 病 历 解 析 病 历 解 析 病 历 解 析 病 历 解 析 病 历 解 析 病 历 解 析 病 历 解 析 病 历 解 析 病 历 解 析 病 历 解 析 病 历 解 析 病 历 解 析 病 历 解 析 1 首 页 2 2 身 体 评 估 2 身 体 评 估 2 身 体 评 估 2 日期 时间 护理 诊断 诊断 依据 预期目标 护理 措施 措施 依据 评价 日期 时间 签名 护 理 计 划 单（表3） 姓名 床号 住院号 3 护 理 计 划 3 护 理 计 划 全 面 正 确 针 对 性 排 序 合 理 陈 述 规 范 P E S 实习护生病历书写要求 3 护 理 计 划 * 记录患者病情变化、发展和整个护理过程。是护士收集患者资料、。。。。护士思考过程的记录 * * * 这个是孕产史的描述 G代表怀孕，P分娩，L流产。孕产史里含有“G、P、A、L”，G指的是怀孕次数gestation，P是指生产次数 production，A是流产次数abortion， L是存活数 代孕，胎死宫内 * 偏食、忌口:在饮食方面的 喜欢 酸甜辣咸 食欲:一般不写 良好 一般 差 * 与尿管相关 留置日期、 长度，有无尿道口刺痛，异常分泌物存在等 * 协助，部分自己能力缺陷 、偏瘫、双目失明。 * 总的人格类型，是平常时候，而不是患病时候 * - 有几个护理诊断写几个，一个护理诊断针对一种护理问题 写全称 如： 知识缺乏（特定的） 直接威胁患者健康的，马上解决的。 疼痛：与手术切口有关 有…..的危险 潜在并发症 出血：