门(急)诊病历书写基本规范.ppt

门（急）诊病历书写基本规范 2014年1月 蒋洪亮 富阳市中医医院 医教科 前言 2002年卫生部印发了《病历书写基本规范（试行）》。 2010年1月卫生部对《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。 2013年12月17日，国家卫生计生委网站印发《医疗机构病历管理规定（2013年版）》 ，《规定》于2014年1月1日起施行。 病历书写注意事项 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 电子病历与纸质病历具有同等效力。(2013版） 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 病历书写注意事项 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 病历书写注意事项 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 病历书写注意事项 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 链接： 《中华人民共和国侵权责任法》 第七章　医疗损害责任 第五十五条　医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情 和医疗措施。需要实施手术、非常检查、非常治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意;不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 第五十六条　因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能 取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权 的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。 门（急）诊病历书写内容及要求 1、门诊病历的封面内容填写完整，包括姓名、 性别、年龄（岁）、职业、婚否、籍贯、住址或工作单位、过敏史等相应栏目填写完整，字迹工整易认，一般书写要求同《病历书写规范要求》。 2、每次就诊均应填写就诊日期（年月日）和就诊科别。 急危重患者就诊时间应当具体到分钟。 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 门（急）诊病历书写内容及要求 3、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、 主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体 征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、 主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊 断、治疗处理意见和医师签名等。 门（急）诊病历书写内容及要求 4、儿科患者、意识障碍患者、创伤及精神病患者就诊需写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者住址、工作单位和联系电话。 5、患者在其他医院所做检查，应注明该医院名称及检查日期。 门（急）诊病历书写内容及要求 6、急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。对收入急诊观察室的患者应书写留观病历。重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救无效的死亡病例，要记录抢救经过，参加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间，死亡诊断等。 7、初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。 如需上级医师审核签名，则签在署名医师 左侧并划斜线相隔。医师应签全名，字迹 应清楚易认。处理措施写在左半侧。 门（急）诊病历书写内容及要求 8、法定传染病应注明疫情报告情况。 9、门诊患者住院须填写住院证。 10、使用通用门诊病历时，就诊医院应在紧接上次门诊记录下空白处盖“ 年 月 日 医院 科门诊”蓝色