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内科：心内 ★掌握 ◎熟悉 ☆了解 一、心力衰竭（heart failure，HF） 1．★概述： （1）定义：由于任何原因的初始心肌损伤（心肌梗死、备注动力负荷过重、炎症等），引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血功能低下而表现出一种临床综合征。 （2）分类： 1）急性心力衰竭和慢性心力衰竭： ①★急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）：指在心脏在短时间内，因收缩传张障碍而导致心搏出量急剧下降，造成体循环和（或）肺循环急性淤血，组织灌注不足的临床综合征。常见于急性心肌梗死、急性心肌炎、急性容量负荷过重心脏慢性心力衰竭在一些诱因促发下发生急性肺水肿，多表现为急性左心衰。大块肺栓塞可以引起急性右心衰。（可发生于大范围的心肌相互梗死或心脏瓣膜破裂，而病人以往情况尚佳时，常表现为明显的收缩功能障碍，心排血量突然降低，出现低血压而没有外周水肿。） ②慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）：是心力衰竭中最常见的形式，血压一般维持得较好，除非在疾病的晚期，但常有明显水肿，常伴急性发作。 2）收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭： ①收缩性心力衰竭（systolic heart failure）：由于心室收缩功能障碍而不能排出足够的血液量，主要临床特点是乏力、运动耐量差以及其他低灌注症状。 ②☆舒张性心力衰竭（diastolic heart failure）：由于心脏松弛和（或）充盈障碍，充盈压升高，临床表现为有心力衰竭症状和体征，但影像学显示左室收缩功能完好（射血分数正常/舒张末期容积正常）。 3）左心衰和右心衰： ①左心衰：肺循环淤血（呼吸困难或端坐呼吸）；心脏扩大；心率增快；奔马律，杂音；肺啰音 ②右心衰：体循环淤血（水肿（食欲不振，恶心、腹胀）、充血性肝肿大和体静脉淤血（浆膜腔积液、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征）），静脉回流↓ （3）CHF的病因：冠心病、高血压病、心肌病、心脏瓣膜病变、心律失常、心包疾病等。 （4）CHF的常见诱因：饮食和环境变化；感染；心律失常；高血压；贫血；甲状腺功能亢进和妊娠；心肌炎；感染性心内膜炎；心肌梗死；肺栓塞 （5）发病机制： 1）病理：心室重塑（心肌细胞肥大、凋亡，胚胎基因和蛋白质的再表达，心肌细胞外基质量和组成的变化）。 2）临床表现为：心肌肌重、心室容量的增加和心室开关的改变（横径增加呈球状）。 3）病理生理：急性收缩性心衰早期（肾上腺素升高、肾素—血管紧张素—醛固酮（RAS）系统的激活， 血管加压素和内皮素释放的增多）；转为慢性心衰（过度的血管收缩增加后负荷，水钠过度潴留、电解质紊乱和心律失常）。 2. ★临床表现： （1）症状： 1）呼吸困难：劳力性呼吸困难；端坐呼吸（高枕卧位）； 夜间阵发性呼吸困难（cardiac asthma）：夜间睡眠中突感胸闷憋气惊醒，被迫坐起，惊恐不安，伴有咳嗽；轻者数分钟或数十分钟症状减轻缓解，重症伴有气喘、发绀、大汗、呼吸有哮鸣音，甚至咳大量浆液性血性痰或粉红色泡沫痰，两肺底有较多湿啰音，心率增快，有奔马律。 机理： ①仰卧位膈肌上抬肺活量↓→回心血量↑（心脏负荷↑）→加重肺淤血； ②迷走神经兴奋性↑→小支气管收缩→肺泡通气进一步↓； ③迷走神经兴奋性↑→冠脉收缩→心肌供血↓→心功能↓ ④夜间呼吸中枢敏感性低，对缺氧反应迟钝呼，缺氧严重才能应答 2）陈—施呼吸：呼吸中枢对动脉二氧化碳分压（PCO2）的敏感性降低，出现呼吸暂停期。 3）乏力和腹部症状：食欲不振、恶心、腹痛和腹胀。 4）脑症状：动脉低氧血症，精神难以集中、记忆力减退、头痛、失眠和焦虑。 （2）体征： 1）循环系统体征：口唇和甲床发绀、窦性心动过速、第三和第四心音；颈静脉怒张；交替脉。 2）肺啰音：两肺底闻及啰音是充血性心力衰竭的特征，急性肺小肿时两肺满布水泡音和喘鸣音，伴咳粉红色泡沫样痰。支气管黏膜充血、分泌过多或痉挛会引起干啰音和喘鸣音。（鉴别啰音：嘱病人咳嗽，啰音不消失，但炎症痰咳出后啰音可消失） 3）心源性水肿：常对称出现于下垂部位（胫骨前和踝部），晨轻暮重，卧床病人的水肿常于腰骶部。 4）胸腔积液和腹腔积液（严重渗出）：由于胸膜毛细血管压力增高和液体、向胸膜腔漏入。 5）充血性肝肿大：全身静脉压增高可导致肝肿大，触痛并出现搏动性。 6）黄疸：心衰晚期。 （3）辅助检查： 1）二维超声心动图（2DE）及多普勒超声检查：左室舒张末期和收缩末期容量（LVEDV，LVESV）以区别传张功能不全和收缩功能不全（LVEF≤40%为左室收缩功能不全）；室壁厚度（室壁增厚15mm向心性肥大，＜11mm离心性肥大；18mm肥厚性心肌病） 可诊断心包、心肌或心脏瓣膜疾病；心脏几何形状、室壁运动情况（LVEDD / LVESD，LVEF），正常值LVEF≥50%