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抗心律失常药医学课件 1 2 3 【学习目标】 识别常用抗心律失常药的作用特点、适应症、主要不良反应与注意事项。 领会抗心律失常药的分类及各类的代表药物。 描述心律失常的电生理基础。 第一节 抗心律失常药的基本作用与药物分类 心律失常是心脏节律和频率的异常。根据心率的变化，分为缓慢型和快速型，前者常用异丙肾上腺素或阿托品治疗。后者的药物治疗比较复杂，本章讨论的是治疗快速型心律失常的药物。 一、抗心律失常药作用机制 抗心律失常药物能选择性作用于心肌细胞膜上的离子通道，干扰Na+ 、K+、Ca2+转运，改变心肌细胞电生理特性，从而抑制异常冲动的形成或影响异常冲动的传导。 （一）抑制异常冲动的形成? 1. 降低自律性 心肌自律性的高低主要取决于4相自动除极的速率和最大舒张电位与阈电位之间的距离。 奎尼丁和维拉帕米分别抑制快反应细胞4相Na+内流和慢反应细胞4相Ca2+内流就能降低自律性。 利多卡因促进K+外流而增大最大舒张电位，使其较远离阈电位，也将降低自律性。 2. 减少后除极与触发活动 后除极是在一个动作电位中继0相除极后所发生的除极，其频率较快，振幅较小，呈振荡性波动，膜电位不稳定，容易引起异常冲动发放，这称为触发活动。 （二）影响异常冲动的传导 1. 改善单纯性传导障碍 异丙肾上腺素、阿托品等药物有加快传导、减少传导阻滞的作用，故可用于缓慢型心律失常的治疗。 2. 消除折返激动 折返激动指冲动经传导通路折回原处而反复运行的现象。 二、抗心律失常药分类 分 类 代 表 药 Ⅰ类 钠通道阻滞药 ⅠA类 适度阻滞钠通道 ⅠB类 轻度阻滞钠通道 ⅠC类 明显阻滞钠通道 奎尼丁、普鲁卡因胺 利多卡因、苯妥英钠、美西律 氟卡尼、普罗帕酮 Ⅱ类 β受体阻断药 普萘洛尔、醋丁洛尔 Ⅲ类 延长动作电位时程药 胺碘酮、索他洛尔 Ⅳ类 钙通道阻滞药 维拉帕米、地尔硫卓 第二节 常用抗心律失常药 一、Ⅰ类---钠通道阻滞药 （一）ⅠA类 适度阻滞钠通道 这类药物能适度减少除极时Na+内流，降低0相上升最大速率，降低动作电位振幅，减慢传导速度。也能减少异位起搏细胞4相Na+内流而降低自律性。也延长钠通道失活后恢复开放所需的时间，即延长ERP及APD，且以延长ERP为显。这类药还能不同程度地抑制K+和Ca2+通道。 奎尼丁（quinidine） 【体内过程】 口服后吸收良好，经2小时可达血浆峰浓度，t1/25～7h。生物利用度为72%～87%。在血浆中约有80%～90%与血浆蛋白相结合，心肌中浓度可达血浆浓度的10倍。在肝中代谢成羟化物，仍有一定活性。经肾排泄。 【药理作用】 1．降低自律性 通过阻滞钠通道，适度抑制Na+内流，4期自动除极速率减慢，心房肌、心室肌和浦肯野纤维的自律性降低，其中对心房肌的作用更强。 2．减慢传导速度 适度抑制Na+内流，使动作电位0期上升的速率和振幅降低，从而使心房肌、心室肌、浦肯野纤维的传导减慢，可使单向阻滞变为双向阻滞，消除折返激动。 3．延长不应期 奎减慢2 期Ca2+内流和3 期K+外流，延长APD 和ERP。对ERP 的延长作用更明显。此外，可使邻近细胞的ERP 趋于一致，减少折返的发生。 4．其他 竞争性地阻滞M 受体，有抗胆碱作用，此作用可使心率加快、房室结传导加快，故用奎尼丁治疗心房颤动或心房扑动时，应先用强心苷类或β受体阻断药一直房室结的传导，以防止心室率过快；还可阻滞α受体，扩张血管，使血压降低。此外，对Ca2+内流的抑制会对心肌产生负性肌力作用。 【临床用途】 奎尼丁是广谱抗心律失常药。 1. 心房纤颤及心房扑动 目前虽多采用电复律术，但奎尼丁仍有应用价值，复律前合用强心苷和奎尼丁可以减慢心室频率，复律后用奎尼丁维持窦性节律。 2. 室性心律失常 预激综合征时，用奎尼丁可以中止室性心动过速或用以抑制反复发作的室性心动过速。 3. 阵发性室上性心动过速 不作首选药。 【不良反应】 奎尼丁应用过程中约有1/3患者出现各种不良反应，使其应用受到限制。 1. 胃肠道反应 常见，多见于用药早期。 2. 金鸡纳反应 久用后，有耳鸣、失听等。 3. 过敏反应 药热、血小板减少、皮疹、血管神经性水肿等。 4. 心脏毒性 较为严重，治疗浓度可致心室内传导减慢（Q-Tc延长），延长超过50%表明是中毒症状，必须减量。高浓度可致窦房阻滞，房室阻滞，室性心动过速等，后者是传导阻滞而浦肯野纤维出现异常自律性所致。 5. 金鸡纳反应或猝死 偶见而严重的毒性反应。发作时患者意识丧失、四肢抽搐、呼吸停止，出现阵发性室上性心动过速， 甚至心室颤动而死。发作