非小细胞肺癌外科治疗.ppt

 蚌埠医学院第一附属医院 胸心外科 2008年卫生部第三次全国死因调查显示：恶性肿瘤已成为我国城市居民的首位死亡原因，占死亡总数的25%，并且呈现持续性增长的趋势，其中，肺癌上升幅度最大，过去30年中上升了465%。肺癌已替代肝癌成为我国恶性肿瘤首位死亡原因，占全部恶性肿瘤死亡的22.7% 肺癌手术的危险性 肺癌手术的危险性 肺癌手术的危险性 肺癌手术的危险性 肺癌患者的术前评估 肺癌患者的平均年龄在60岁左右，常伴有其它疾病，应对患者做详细的术前检查，综合评价其全身状况 一般而言，糖尿病、高血压、肾功能不全对胸部手术的影响与对其他手术的影响没有什么不同 营养不良或体重减轻常见于术前化疗的病人，有可能会引起围术期的并发症 肺切除术后并发症和手术死亡的最常见原因往往与心脏及肺部的并发症有关，术前准确判断心脏与肺的储备功能至关重要 一般来说，肺癌病人发生心肌梗死后3个月以内应禁忌施行肺切除术。Topkins和Artusio对心肌梗死与外科手术关系的研究，证实心肌梗死与外科大手术之间的间歇较长（至少6个月），病人术后发生心肌梗死的几率大为降低。病人发生心肌梗死后3个月之内接受全麻者，再次心肌梗死的发生率为37%，其死亡率达54% 某些难以控制的心律失常，如多源性室性早搏是心肌严重缺血的表现，为这种肺癌病人施行外科手术治疗要格外慎重 病人若有心绞痛病史，但运动试验检查属于阴性，心绞痛本身并非手术禁忌症，仍然可以考虑肺癌的手术治疗 患者冠状动脉供血不全的肺癌病人，术前检查证实其肿瘤的组织细胞类型较好，可用手术治疗，术前应做冠状动脉造影检查，证实病人的冠心病可用冠状动脉旁路移植术进行治疗，应考虑在切除肺部肿瘤的同时施行冠心病的外科治疗 有约10—15%的肺癌病人术前心电图检查发现有异常改变，如右束支传导阻滞或双束支传导组织，但这些心室内传导阻滞本身不属于肺癌的手术禁忌症 对患者轻度或中度心脏瓣膜疾病的病人，通常能耐受肺切除手术 肺切除术后最常见的死亡原因为呼吸功能衰竭。肺癌患者术前评价最重要的内容是肺功能评价。肺功能评价可以检测肺的通气功能、肺的弥散功能和最大运动试验等项目。一般而言，如果预测术后的一秒钟用力呼气容积FEV1大于1.0升或运动试验最大氧耗量大于20ml/kg.min，肺癌手术的危险性在可接受的范围内 对于差肺功能的肺癌病人，实施术前肺康复计划进行为期4周的短程强化治疗，可能使部分病人受益，对于存在可逆性的气道阻塞或感染，采取术前戒烟、使用支气管扩张剂、服用祛痰药物、肺部理疗以及使用适量的抗生素等预防措施，均可改善肺的机械通气功能，减少术后肺部并发症 针吸细胞学检查（TTNA） 为创伤性检查，有引起气胸、出血的可能，极少数可能会引起针道种植转移。对于早期病变，TTNA应限于不愿意接受外科手术或有手术禁忌证者 胸水 有胸水的病例，可行胸腔穿刺，抽出新鲜胸水，经离心处理，取沉淀物涂片找癌细胞 术中快速冰冻切片检查 肺部孤立的结节性病变，如果没有手术禁忌证，应选择胸腔镜下楔形切除术或剖胸探查术+术中快速冰冻切片检查，诊断与治疗同步进行 怀疑为转移结节 怀疑转移的体表淋巴结或皮下结节，如果不能切除活检的，应先行细针穿刺细胞学检查而不要做部分切取的组织学检查 肺癌的分期： 无创分期手段 胸部及上腹部CT 颅脑CT或MRI 全身骨显像 PET/CT检查 肺癌切除可能性评估 尽管肺癌病人经术前各项重要检查完成术前分期，认为有手术适应症者，估计肿瘤能够切除，但仍有约15%的病例在剖胸探查后证实肿瘤不能实施根治性切除 降低肺癌病人单纯手术探查率并提高肺癌的手术切除率是胸外科医师面临的重要课题 （1）仔细分析术前检查资料 要仔细分析有关肺癌诊断的各种影像学检查资料以及纤维支气管镜检查结果。注意观察肿瘤的位置、大小、范围、肺门及纵隔有无转移性淋巴结，肿瘤和转移性淋巴结与肺血管及胸内其他大血管之间的关系。同时要注意肿瘤是否侵犯胸壁、椎体及其他重要器官和结构。如胸部影像学检查发现气管隆突明显增宽变钝，隆突下和主肺动脉窗内有肿大淋巴结或表现为实质而饱满的阴影，或对侧纵隔淋巴结肿大，上纵隔内密度高而增宽的阴影，患侧胸腔内有中等量以上的胸腔积液，右侧肺癌见奇静脉角区阴影显著增大，均提示肿瘤已有广泛的胸内转移，不宜积极外科手术治疗 （2）胸部x线透视 在胸部x线透视下如发现病人纵隔、肺门以及肿块已经固定，其活动度与周围及对侧正常组织结构有明显差异，提示肿瘤经手术切除的可能性不大 （3）肺癌的组织学