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甲状腺结节和甲状腺癌第十三章 甲状腺结节与甲状腺癌 作者 : 肖海鹏单位 : 中山大学附属第一医院第一节 甲状腺结节第二节 甲状腺癌重点难点掌握甲状腺癌的诊断、鉴别诊断熟悉甲状腺癌的临床表现和分类了解甲状腺结节和甲状腺癌的治疗第一节甲状腺结节内科学（第9版）甲状腺结节触诊：女性 6%；男性 2%高分辨超声：总人群 50%大部分为良性结节，5%~10%为恶性结节内科学（第9版）病因病因不明良性结节：结节性甲状腺肿、桥本甲状腺炎、囊肿、滤泡性腺瘤、Hürthle细胞腺瘤恶性结节：大多数为甲状腺癌，少数为原发性甲状腺淋巴瘤或转移性甲状腺癌（乳腺癌、肾癌等）内科学（第9版）临床表现多无症状严重可有压迫症状：压迫气管、压迫食管、胸骨后甲状腺结节伴有甲减或甲亢症状甲状腺恶性结节转移：胸痛、骨痛、神经系统等内科学（第9版）临床表现甲状腺癌危险因素儿童成人年龄小于30岁或大于60岁男性儿童时期头颈部放射线照射史或放射性尘埃暴露史全身放射治疗史有甲状腺癌或多发性内分泌腺瘤病（MEN）2型家族史结节迅速增大伴持续性声嘶、发音困难、吞咽困难或呼吸困难结节形状不规则、坚硬、固定颈部淋巴结肿大内科学（第9版）诊断实验室检查甲状腺功能TPOAb、TGAb降钙素、CEA ：甲状腺髓样癌内科学（第9版）诊断影像学检查甲状腺超声（结节形态、大小、数目、囊实性、结节内或外周血流、结节与周边组织结构关系及颈淋巴结肿大情况）恶性的征象包括：实质性、低回声结节伴以下一个或多个征象如微小钙化、结节纵横比 1、边缘不规则、甲状腺外浸润、颈部淋巴结肿大可分为中、高危结节、低危结节、极低危结节CT或MRI核素扫描内科学（第9版）诊断FNAC：Bethesda报告系统取材无法诊断或不满意良性不确定（包括意义不明的不典型增生以及滤泡样病变或滤泡样肿瘤）可疑恶性恶性内科学（第9版）诊断分子诊断：细胞学结果为不确定或可疑恶性的结节可进一步行分子诊断基因突变组合（7基因突变组合 ）：阳性则应行甲状腺近全切除基因表达分类器（GEC）：阴性可定期随访内科学（第9版）治疗良性结节定期随访恶性结节或有压迫症状行手术治疗自主功能结节行放射性碘治疗第二节甲状腺癌内科学（第9版）甲状腺癌分化型甲状腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）占总数90%以上甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）甲状腺滤泡状癌（follicular thyroid carcinoma，FTC）未分化甲状腺癌（anaplastic thyroid carcinoma，ATC）甲状腺髓样癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）：源于甲状腺C细胞的恶性肿瘤内科学（第9版）病理PTC占总数70%~90%癌组织形成乳头状结构，间质砂砾体（同心圆的钙盐沉积，psammoma body）和典型的癌细胞核特征（毛玻璃状核、可见核沟和核内假包涵体形成）常呈多灶性，且易侵犯腺体内外组织通常经淋巴系统转移，也可通过血行转移，常见部位为骨和肺内科学（第9版）病理FTC占总数5%分化程度不同但结构尚完整的滤泡Hürthle细胞癌：由胞浆丰富且充满线粒体的嗜酸性细胞（Hürthle cell）构成FTC与滤泡状腺瘤镜下表现相似，需根据瘤细胞是否侵犯包膜、血管及邻近组织等进行鉴别主要通过血行播散转移至骨、肺和中枢神经系统内科学（第9版）发病机制放射性碘暴露基因突变及基因重排：BRAF基因突变、RAS基因突变、RET/PTC基因重排、PAX8/PPARγ重排MAPK/ERK等信号通路异常激活内科学（第9版）临床表现甲状腺结节，多无症状部分为体检或检查中无意发现压迫症状：压迫气管、压迫食管部分以淋巴结病理性肿大或远处转移癌为首发症状内科学（第9版）诊断甲状腺超声FNAC分子诊断CT、MRI、PET-CT内科学（第9版）治疗手术治疗放射性碘治疗TSH抑制治疗新型靶向药物治疗内科学（第9版）治疗手术治疗首选治疗方法甲状腺全切除或甲状腺次全切除术及选择性中央区淋巴结清扫术并发症：甲旁减、喉返神经损伤等内科学（第9版）治疗放射性碘治疗术后6~12周进行针对DTC，既有利于清除残余病灶和转移灶，也有利于随访及评估除I期PTC，病灶 ≤ 1cm，且非高细胞、柱状细胞等侵袭性组织类型外，均应考虑术后行131I治疗低剂量1110 ~ 1850MBq：清除术后残余正常甲状腺组织；中大剂量1850 ~ 5500MBq：清除潜在微小残留病灶；大剂量3700 ~ 7400MBq：清除无法手术切除的局部或远处转移病灶内科学（第9版）治疗TSH抑制治疗目的：满足机体对甲状腺激素的生理需求；抑制血清TSH，减少复发风险L-T4的初始剂量为1.6 ~ 2.0μg/kg，逐步