人工全髋关节置换术随访表(术前).docVIP

PAGE 1 ACRC Method for Evaluation of THA PAGE PAGE 1 人工全髋关节置换术随访表（术前） 北京医科大学人民医院关节病治疗研究中心 姓名： 性别： 年龄： 体重指数： 病历号： X光号： 照相号： 详细地址： 邮编： 电话： 其他联系人姓名、地址、邮编、电话： 简要病史：（包括异常的现病史、既往史、家族史、全身情况、化验结果等） 术前诊断： 术前Harris评分：__________分 疼痛： 2. 畸形： 无 44 无 4 活动后稍有疼痛，但不需服止疼药 40 固定性外展畸形10° 1 活动后轻度疼痛，偶尔需服止疼药 30 伸直位固定性内旋畸形10° 1 活动后中度疼痛，需经常服止疼药 20 双下肢长度差异≤3.2cm 1 稍活动后明显疼痛，偶服强烈止疼药 10 固定性屈曲畸形30° 1 卧床不敢活动，经常服强烈止疼药 0 活动度：（屈+外展+内收+外旋+内旋） 4. 爬楼梯： 210 — 300 5 自如 4 160 — 209 4 基本自如，但须扶栏杆 2 100 — 159 3 勉强能上楼 1 60 — 99 2 不能 0 30 — 59 1 0 — 29 0 系鞋带、穿袜子： 6. 坐椅子： 容易 4 任何高度的椅子，1小时以上 5 困难 2 只能坐高椅子，半小时以上 3 不能 0 坐椅不能超过半小时 0 上汽车： 8. 跛行： 能 1 无 11 不能 0 轻 8 9. 行走时辅助： 中 5 不用 9 重 0 走长路时须用手杖 7 不能行走 0 走路时总要用手杖 5 10. 行走距离： 用单拐 4 不受限 11 用两根手杖 2 1公里以上 8 有双拐 0 500米左右 5 用双拐也不能行走 0 只能卧床，不能行走 0 术前X光片评价：（描出术前X光片附后）（摄片日期：____年__月__日） Singh指数：_____级.（按股骨上端骨小梁在X光片上消失程度分为以下六级） CC值：_____（即小粗隆下10cm处髓腔内径+小粗隆处髓腔内径） Otto氏骨盆： 无 有（髋臼内移程度MPA:______mm） CE角：_______度 5.髋臼上移程度SDA:_______mm 自髂骨内缘到坐骨内缘做一条 首先做两侧坐骨结节和两侧髂嵴连线， 直线，称为Kohler氏线。测量股 两线之间的距离即为骨盆高度，在Shenton 骨头超出此线的距离，即为髋臼 氏线和Kohler氏线交点外侧5mm处定出一 内移程度。CE角是股骨头中心和 A点，自A做一垂直线，取一点B，使AB 髋臼边缘连线与重力线的夹角。 的距离为骨盆高度的1/5，再从B点水平向 外定出C点，使AB=BC,等腰三角形ABC 即为正常髋臼的位置，股骨头超出BC线的 距离即为髋臼上移程度。 5．其他术前X光片所见： 术前骨密度测定（附后） ————————————————————————————————————————— 人工全髋关节置换术随访表（术后1） 手术日期： 手术关节： 手术医生： 假体型号： 简要手术志：（入路/假体安置情况/骨水泥使用情况/术中病人情况/假关节稳定情况/出血量/输血量/自体输血情况/其它术中并发症） A. 出院前的Harris评分：________（参照上表） B. 术后住院期间出现的并发症、诊断方法、处理及转归： 术后X光片评价：（描出术后X光片附后）（摄片日期：______年___月___日） （术后X光片以股骨头的直径为参照标准，定出放大率后，再做测量） 1．髋臼角SA：_______度 2．髋臼突出程度PS：______mm （图中O股骨头中心，A为臼的边缘，B为骨质边缘，PS为A到OE的垂直距离） 3．髋臼高度