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慢性肾衰竭医学讲义;;;分 期;Luxia Zhang, Fang Wang, Li Wang et al. Prevalence of chronic kidney disease in China: a cross-sectional survey. Lancet , 2012, 379: 815-822;1997年，我国新发ESRD患者96～100/（百万·年），每年大约新增12万名患者。 2008年底，中国医院协会血液净化中心管理分会报告，当年我国ESRD患病率为79.1/百万。 2010年，国内尿毒症患者超过150万，每年以12～15万名新增尿毒症患者的速度在逐年递增。 ;亚洲部分国家和地区2001 2008 年 ESRD患病率比较 （人/每百万人）;欧洲部分国家1998 2003 2008 年 ESRD患病率比较 （人/每百万人);;; 机理未明，可能是多种机制共同作用 （一）慢性肾衰进展的发生机制 1、肾单位高滤过： 有效肾单位不断减少，残余肾单位代偿行 肥大 高灌注、高滤过 系膜细胞增殖、基质增加 微血管瘤、内皮细胞损伤、血小板聚集、炎性细胞侵润、系膜细胞凋亡 肾小球硬化; 2、肾单位高代谢： 肾小管高代谢?肾小管氧消耗增加、氧自由基增多 ?小管内液Fe2+生成、代谢性酸中毒?补体旁路激活、膜攻击复合物形成?肾小管-间质损伤 3、肾组织上皮细胞表型转化作用 肾小管上皮细胞、肾小球上皮细胞、肾间质成纤细胞 TGFβ 、炎症因子 肌成纤维细胞 肾间质纤维化、肾小球硬化;4、某些细胞因子-生长因子的作用 生长因子：TGFβ、白细胞介素-1、单个核细胞趋化蛋白-1、血管紧张素II、内皮素-1 蛋白酶：基质金属蛋白酶、金属蛋白酶组织抑制物、纤溶酶原激活抑制物 5、其他： 肾脏固有细胞凋亡、醛固酮过多 ;（二）尿毒症症状的发生机制 1、尿毒症毒素的作用： 小分子物质 中分子物质 大分子物质 500d 500-3000d 3000 尿素、肌酐 β-葡萄糖醛酸 核糖核酸酶 胍类、酚类 甲状旁腺激素 维生素A 吲哚类 内分泌激素 β2-MG 溶菌酶 ;2、体液因子的缺乏: 促红细胞生成素(EPO)、骨化三醇[1,25（OH)2D3] 3、营养素的缺乏： 氨基酸、水溶性维生素、微量元素、L-肉碱;;临床表现与血肌酐水平不成正比;2、水钠代谢紊乱：水钠潴留，表现为水肿；低血容 量和低钠。 3、钾代谢紊乱：高钾血症6.5mmol/l,及时处理 4、钙磷代谢紊乱： 摄入不足、活性维生素D缺乏、高磷血症、代谢性酸中毒 低钙 1,25（OH)2D3产生? PTH ? 肾脏排磷减少 高磷血症（GFR20min/ml时明显） 5、镁代谢紊乱：肾排镁减少 高镁血症;（二）蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱 1、蛋白质代谢产物蓄积(氮质血症）：低蛋白血症、负氮平衡 2、糖代谢异常：糖耐量减低，称“尿毒症性假糖尿病” 3、脂质代谢异常:甘油三酯、胆固醇、低密度酯蛋白、脂蛋白a? HDL? 4、维生素代谢紊乱 ：维生素A ? 维生素B6、叶酸? ;（三）心血管系统表现 是尿毒症患者的主要死因，占尿毒症死因的45%-60%。 1、高血压及左心室肥厚：高血压发生率 83% 水钠潴留/肾素增高/舒张血管的因子不足 动脉硬化、左心室肥厚、心力衰竭 2、心力衰竭：水钠潴留/高血压、尿毒症性心肌病 表现为阵发性呼吸困难、不能平卧、肺水肿 3、尿毒症性心肌病：代谢废物的潴留、贫血;4、心