输血管理与持续改进 检查表.doc

山东省XXX医院 输血管理与持续改进 检查表（20分） 评审项目 评审要点和分值 评审方法 实际 得分 输血管理组织和工作制度 1、成立临床输血管理委员会，职责明确，人员组成合理。 2、输血管理委员会每年至少召开1次工作会议，有工作计划和总结。 3、输血管理委员会履行对全院临床输血监管指导和输血会诊等工作职能，制定合理用血、成份输血考核办法，定期对科室临床用血情况进行考核并及时反馈或通报（每年至少2 次）。 4、每年组织 1～2 次全院性有关输血法规和合理用血学术活动，促进临床科学合理用血。 5、按照输血相关的法律法规和规范，制定医院临床输血管理实施细则和核心制度，如临床用血管理制度、输血护理制度、临床输血不良反应处理制度、紧急输血应急预案、输血知情同意制度等，输血科/血库和临床医护人员均能知晓。 （共2分） 1、查临床输血管理委员会正式文件及名单分工。 2、查看会议活动记录资料和计划、总结。 3、查临床科室合理用血考核反馈/通报和输血会诊记录。 4、查培训签到及培训内容，记录资料应当详实。 5、查输血制度落实情况，查问“临床输血应知应会一百问”内容，随机抽输血科/血库和临床医师、护士各2人。 每项不合格扣0.5分。 输血知情同意制度、用血申请、审批和审核制度 1、严格落实执行输血知情同意制度。输血前由医师向患方充分说明用血和血制品的必要性、风险等利弊，以及其它可选择的办法，取得患方理解同意，签署《输血治疗同意书》。 2、输血前病人必须检查血型及输血感染性疾病免疫标志物（肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）。 3、临床用血申请登记、报批手续完善，资料保管齐全。每次用血的申请、登记、审批的文字表格、格式规范，输血申请单书写内容规范完整，不缺项。一次申请使用全血或红细胞超过 2000ml（或24小时累计）须履行报批手续，由临床科主任签名、输血科医师会诊同意，报医务科批准；紧急用血须补办报批手续。 4、输血科审核用血申请单，要求申请单信息记录完整，输血目的与血液成份及剂量合理并符合规定。 （共2分） 1、抽查输血病历10份，查 “输血治疗同意书” 签署率应达100％，书写规范完整。 2、抽查输血病历10份，查看规范填写输血感染九项结果情况，检查率应达100％。 3、抽查临床用血申请单10份，申请单格式符合规范要求，内容无缺项，履行报批手续。 4、抽查用血申请单10份，输血科审核合格率达100％。 每份病历不合格扣0.5 分。 输血科的建设 1、医院设输血科。 2、输血科人员数量与资质符合规定要求。科主任具有副高以上职称，技术人员具备国家认定的技术资格，并经过输血专业技术培训合格，能胜任输血科的技术与监管工作。技术人员每年培训或继续教育1次以上，且每年体检1次，不得患有经血液传播的疾病或携带经血传播疾病的病原体。 3、输血科工作场地、面积与布局均符合规定要求。输血科应设置在远离污染源的区域，用房面积≥80m2 4、输血科基本设备齐全，有专用贮血冰箱（2-6℃），专用低温冰箱（-20 （共2分） 1、查阅医院成立输血科的文件、资料等，并现场查看，未成立输血科扣2分。 2、查阅输血科工作人员名册及资格证书、培训或继续教育记录、体检证明等相关资料。 3、实地查看输血科工作场地与布局。 4、实地查看输血科设备设施数量及性能。 2-4项一项不合格扣0.5 分。 输血科的工作效能 1、输血科具备为临床提供 24 小时供血服务的能力，满足临床需要。 2、根据临床用血需求制定合理的用血计划和安全储血量。 3、根据供血单位血液预警信息，科学合理调配血液，确保抢救和急诊用血安全。 4、输血科应有计算机管理设施，电子文档资料有备份。 5、输血相关记录资料保存10年。 （共1分） 1、查排班表和交接班记录本，具备 24 小时供血服务的能力。 2、现场查看用血计划，库存血液品种和数量。 3、现场查看台帐记录。 4、查看计算机管理设施和相关输血档案资料。 5、查看记录。 每项不合格扣0.2分。 血液入库、贮存和发放管理 1、有血液出入库的核对、储存和发放管理等血液质量监测程序及信息反馈的规范性文件及记录。出、入库记录完整率100%。 2、血液存放要求不同血型的全血、成份血分层或在不同冰箱存放，并标识明显；血液成份有效期内使用率100%。 3、储血冰箱温度监测记录每天4次、定期消毒每周1次、定期进行细菌监测每月1次，记录资料完整。 4、医院有报废血液处理的规定和记录。 （共1分） 1、查血液出入库记录。 2、现场查看冰箱血液存放情况。 3、查看储血冰箱温度、消毒和细菌监测记录。 4、查看血液报废处理记录。 每项不合格扣0.2 分。 输血前相容性检验和核对制度 1、规范开展输血前相容性检验项目，检测方法符合法规要求，严格执行核对制度，准确率100%