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医保考核管理制度 一、建立医院基本医疗保险工作领导小组，在院长领导下每季度开展本院医疗保险工作考核工作。 制定考核标准，每季度由医院基本医疗保险工作 导小组定期组织人员对各科室、门诊部进行考核工作，并对考核结果与职工绩效考核挂钩。 考核具体标准内容： 考核总分数为100分，分优（90—100）、良（80—89）、中（70—79）、差（70分以下）四个档次，附考核评分表 门诊（30分）????? 1、处方书写问题 (1分/张)????（1）无诊断或诊断与用药不符；????（2）未注明服法及用量；????（3）超量用药；????（4）医疗保险专用处方开具目录外药品、非报销适应症用药及超医疗机构级别用药。????? ?2、票据、清单问题 (2分/张)????（1）未提供药品费用清单 （2）药品费用清单未注明报销类别????（3）收据或检查、治疗清单不符合市医保管理中心文件有关规定。 ????? 3、收费问题，(10分/项)????（1）检查、治疗多收费或违反物价规定；????（2）实际应用项目与收费项目不符。??? 门诊特殊病、住院（20分）???? 1、费用结算问题(3分/次)????（1）结算错误；????（2）结算清单不符合医疗保险规定，如有缺项、无定点医疗机构盖章等。 ???? 2、药品、检查、治疗问题，(2分/项)??? （1）不符合医疗保险规定的检查、治疗、用药；??? （2）使用自费项目无自费协议；??? （3）出院带药超量。 ???? 3、收费问题，(10分/项)：????（1）多收费或违反物价规定（须附实例）；????（2）申报费用与实际应用项目不符。???? 4、拒付费用，每100元计1分。??? 举报（30）???? 1、被举报有违规行为并核实（须附调查报告）的，视情节严重程度，酌情记10---20分/例；???? 2、同一年度内同类问题被再次举报并核实（须附调查报告），视情节严重程度，酌情记20---40分/例（即在“被举报有违规行为并核实”栏先记10—20分分，再在本项中记20---40分）。???其他（20分）?? ?? 1、未及时上报或报表项目不全(3分/月)；? ??? 2、医疗保险经办机构调阅病历审核过程中，定点医疗机构未能及时提供病历(2分/份)；??? ? 3、遗失定点医疗机构资格证书(5分/次)；??? ? 4、对日常检查未积极配合(5分/次) 四、考核结果处理 将医保考核结果纳入科室绩效考核和年度考核中，并按照医院奖惩办法要求进行处罚，根据情况扣发责任人当月绩效工资20%~50%，如情节严重的，扣发全部绩效工资，并通报全院，构成犯罪的，追究责任人刑事责任。 每季度定期召开医保考核工作会议，对该季度医保工作出现的问题、结果进行分析。