王秦耕 糖皮质激素在疼痛治疗的合理应用-终稿.pptVIP

封闭疗法在疼痛治疗中的合理应用 江苏省人民医院康复医学科 王秦耕 封闭疗法 用注射器向病变组织，或向与病变组织有关的部位注射封闭药物来治疗疾病的方法称为封闭疗法，用于封闭治疗的药物称为封闭液。 临床常用封闭药物主要有皮质激素、局部麻醉药。其次，有无水酒精，关节润滑剂，硬化剂，神经营养剂和中药针剂等 一、糖皮质激素临床应用现状 1949年Hench等首次报道糖皮质激素（GCS）显著缓解类风湿性关节炎的症状 滥用：不合理选择病例、不合理安排用药剂量和给药时间造成的严重并发症 怯用：不敢应用，或给药的剂量、时间不足 二、合理应用糖皮质激素 熟悉相关药理知识 准确选择适应症 慎重控制禁忌症 正确选择药物、剂量及给药途径 应用注意事项 ?1.肾上腺皮质的结构及分泌  2.GCS的药理作用 调节三大营养物质代谢的生理作用 参与人体应激和防御反应，与疼痛临床关系密切 2.GCS的药理作用 （1）抗炎止痛作用 （2）抗免疫作用 （3）对机体物质代谢的影响 （4）增强机体应激机能 （5）抗内毒素作用 2.GCS的药理作用 （6） 抗休克作用 （7） 对中枢神经系统的作用 （8） 对血液及造血系统的影响 （9） 退热作用 （10）容许作用 3.GCS的构效关系（1）基本结构 GCS的基本结构是甾核，含有3个六元环和1个五元环。 C3和C20的氧、C4-5的双键是保持其生理活性所必需的基本基团 3.GCS的构效关系（2）双键的引入 在C1和C2之间引入双键（可的松变成强的松，氢化考的松变成强的松龙），其糖代谢和抗炎作用比母体强4-5倍，而盐代谢作用减弱。 3.GCS的构效关系（2）双键的引入 3.GCS的构效关系（3）甲基的引入 C6上引入甲基，则强的松龙变成甲基强的松龙，抗炎作用进一步增强（10倍左右），对水盐代谢的影响也进一步减弱。 3.GCS的构效关系（4）氟的引入 C9引入氟，C16的α位加甲基，则变成地塞米松（氟美松）。 C9引入氟，C16的β位加甲基，则变成倍他米松，抗炎作用再提高，水盐代谢作用更加减弱。 4.GCS分泌的调节 GCS的分泌通过HPA轴控制。 24小时的生物节律，凌晨血浆浓度高，到傍晚时该水平只剩1/4 。 5.GCS的不良反应（1）长期大量应用可引起： 1）类肾上腺皮质功能亢进综合征（医 源性Cushing综合征） 2）诱发或加重感染 3）消化系统并发症 4）心血管系统并发症 5）蛋白质钙磷代谢紊乱引起的并发症 5.GCS的不良反应（1）长期大量应用可引起： 6）眼部并发症 7）长期全身或硬膜外应用GCS可导致 难治的硬膜外脂质沉着 8）其他不良反应 5.GCS的不良反应（2）停药反应 1）医源性肾上腺皮质功能不全（肾上腺危象） 2）反跳现象：突然停药或减量过快，原 有症状可迅速出现或加重 3）成瘾反应：减量太快或突然停药可引 起 （二）正确选择适应症 明确病因病理 准确选择适应症是 最大限度发挥GCS的治疗作用 最大限度避免不良反应的 关键！ 1.软组织或骨关节无菌性炎症引起的疼痛 肌筋膜综合征 腰3横突综合征 臀上皮神经炎 脊神经后支卡压综合征 小关节紊乱综合征 枕神经炎 颈椎病 肩周炎 肱骨外上髁炎 腱鞘炎 骨性膝关节炎 蹠腱膜炎 蹠趾滑囊炎等 2.肌肉韧带劳损： 慢性疲劳性损伤引起损伤部位的代谢产物蓄积并致无菌性炎症。 GCS局部注射可取得良好效果。 3.炎症或创伤后遗症状： 恢复期肉芽组织、纤维组织的过度增生及随之产生的钙盐沉积，造成肌肉筋膜的慢性疼痛和功能障碍。 GCS可有效减轻粘连及瘢痕挛缩，防止瘢痕疙瘩等后遗症的发生。 4.复杂性区域疼痛综合征（CRPS） 复杂性区域疼痛综合征（Complex Regional Pain Syndrome ）原称反射交感性营养不良( Reflex Sympathetic Dystrophy – RSD) CRPS的治疗非常棘手，GCS的应用为本病的治疗带来一线曙光。 其治疗本病的确切作用机制尚不清楚。 早期应用GCS，可以明显地减轻炎症反应，及时减量维持，缓慢停药。 美国麻省总医院把GCS作为CRPS的常规治疗用药，并强调早期应用。 GCS应用禁忌症 有严重的精神病和癫痫病史者 活动性溃疡病，近期胃肠手术史 抗菌药物不能控制的感染，如水痘、麻疹、霉菌感染等 肾上腺皮质功能亢进症 骨质疏松症 GCS应用禁忌症 中度以上的糖尿病 严重的高血压 妊娠初期与产褥期 骨折与创伤修复期 角膜溃疡 （四）正确选择药物制剂、用量及给