糖尿病肾病理论与实践.PPTVIP

糖尿病肾病理论与实践 复旦大学附属华山医院 肾脏科 林善锬 DN病程的特奌 功能障碍很早己有 临床表现时病变己重 早期肾脏损标记不被一般人重视 (MA) 心血管併发症在肾损的同时存在 DN时的高灌注 出现很早 特别是I DN 病生基础是肾小球入球小动脉阻力下降 在合并高血压背景下或正常血压偏高时肾小球内跨毛细血管压力即可过高 DN高灌注原因 血管活性物质对入球小动脉扩張作用 ANP PG IGF 生长激素等 致密斑负反馈机制失常 肾间质压力改变影响压力排钠关系 肾小球内跨毛细血管压力过高的后果 毛细血管内膜压力引导性损害 系膜细胞上皮足突细胞内AngII表达过多作用於肾小球内各组织导致病理后果 上皮足突细胞上AngII受体上调致使足突细胞脱落、旦白尿形成 AII 通过NFkB对内皮细胞、平滑肌细胞等作用促使它们朝动脉粥样硬化病变发展 旦白在肾小管重吸收所啟动的基因 NFκB相关基因 ET MCP RANTES GMFβ相关基因 CD100, OP OXRE相关 生长因子相关 EGF BMP VEGF 旦白在肾小管重吸收所致后果 补体活化 啟动局部RAS 糖代谢障碍 醛糖还元酶通路激活 已醣胺生成过多OGT活跃导致PAI-I TGFβ过多 PKC活化 AGE形成 RAS系统激活在DN发病中起重要作用 早期肾脏异常血流动力学 ROS生成 PKC兴奋 AGE的促氧化作用 高糖本身对RAS的兴奋作用 RAS兴奋与PKC的激活 糖尿病肾病的发病机制 AngⅡ与高糖协同作用可能机制 协同刺激TGF ?产生 协同刺激PDGF产生 共同刺激PAI-1产生，抑制细胞内蛋白酶 共同诱导细胞外基质的产生 共同抑制NO合成酶及cGMP产生 共同增加细胞内PKC活性 共同促进近端肾小管GluT1表达和活性 DN诊断中特别注意的一些问题 肾脏异常血流动力学 RPF GFR过高 对ACEI 或ARB相反反应 异常反应严重程度与肾脏受累与否正相关 MA 尿中足突细胞排出数目 与微量白旦尿发生及程度相平行可以作为推测DN发生与否以及进展予后等重要参考 尿中TGFβ排泄量可能反映DN活动程度 生长发育对DN的影响 主要对I型DN较肯定，最近材料提示对II型也有关 有关机制GH IGH NO DN肾穿刺指征 I型DN青春发育前，或无视网膜病变 II型DN有高血压，但家族史不明显者 尿沉渣显多形性，并多变者 DN合并肾病综和症眼底病变不明显者 其他可幇助确诊的指标 高血压难治且对盐敏感 较多蛋白尿但GFR相对下降不够明显 肾功能减退但肾脏体积相对缩小较少 与同等肾功能降低对比，贫血出现相对较早 合并较明显其他代谢综和症表现（ⅡDN） 合并典型神经病变，特别是姿位性低血压 DN的治疗 血糖控制 血压控制 干预发病机制 PKC受体阻滞 抗氧化应激 ADR阻滞剂 AGE干预剂 ACEI+ARB 降脂 饮食控制 血压控制对糖尿病及非糖尿病肾病GFR的影响 IRMA 2 尿白蛋白排泄率恢复正常 RENAAL首要终点 IDNT进展至血肌酐升高一倍的时间 IDNT进展至CHF的时间 0 -2 -4 -6 -8 -10 -12 -14 95 98 101 104 107 110 113 116 119 r =0.69; P0.05 130/85 140/90 Untreated HTN GFR (mL/min/year) 平均动脉压 MAP(mm Hg) 未治疗的 高血压 伊贝沙坦 Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001;345:870-878. 35 45 40 30 25 20 15 10 5 0 对照组(n=201) 150 mg(n=195) 300 mg(n=194) 24 34 21 P=0.006 患者比例 (%) RENAAL蛋白尿自基线的变化值 Proteinuria measured as the urine albumin:creatinine ratio from a first morning void. 0 12 24 36 48 Months 中位数变化% -60 -40 -20 0 20 40 751 661 558 438 167 167 167 167 167 167 p=0.0001 762 632 529 390 130 130 130 130 130 130 P L 35% Overall Reduction Data on file, MSD P (+ 常规治疗) L (+ 常规治疗) 终末期肾病 终末期肾病或死亡 血肌酐加倍 0 12 24 36 48 月 0