神经外科患者围手术期出血和凝血功能障碍的处置.ppt

颅脑创伤患者围手术期凝血功能异常的处理 Adapted from Brohi K, et al. J Trauma. 2003;54:1127–1130. 凝血功能异常与死亡率 100 80 60 40 20 0 Mortality 0-14 15-29 30-44 45-59 59-64 Injury Severity Score Percent Mortality Normal Coagulopathy 死亡率： 凝血功能正常, 10.9% 凝血功能异常, 46% N=1867, 24.4%存在显著的凝血功能异常 17%存在凝血功能异常 50%的重型颅脑损伤患者存在凝血功能异常 Jin. Hu, et al. J Trauma 2008;64:1313-1319. Yirui. Sun, et al. British Journal of Neurosurgery, 2011; 25: 363–368. 凝血功能异常在颅脑损伤中很常见 颅脑创伤性凝血功能障碍是愈后不佳的独立因素 Murray, Steyerberg et al, J Neurotrauma, 2007 Zehtabchi,Sinert et al, Resuscitation, 2008 Peep, Talving et al, J Trauma, 2009 何谓颅脑创伤性凝血病？ 颅脑创伤性凝血病是指由于脑组织损伤后激活凝血、纤溶、抗凝途径，在创伤早期出现的凝血功能紊乱。 颅脑创伤凝血病的诊断标准 大多数研究认为，PT、INR、PTT和血小板计数中当至少有一个指标出现异常时即可诊断为凝血功能障碍。 目前，颅脑创伤后凝血功能障碍的诊断标准尚未公认。 大多数I级创伤中心都以INR1.2，APTT36秒，血小板10×109/L，满足其中一项即可诊断为凝血功能障碍。 颅脑创伤凝血功能障碍的处理原则 控制出血——损伤控制理论 适当的液体复苏 积极纠正酸中毒 识别和预防低体温 积极补充各种凝血底物 恰当使用止血药物 6u 输血后，启动大量输血机制，在超过10 u PRBC后，即以PRBC, FFP, Platelet 1:1:1的比率输血。 大量输血方案 Journal of tauma. 2006; 60: 591~6. 南加州大学方案： 15U的PRBC＋12U的FFP＋2U的Plt+10U的冷沉淀 欧洲严重创伤后出血管理指南 积极补充各种凝血底物和恰当使用止血药物 2010年 病例共享 (Case reports) 男，27y，车祸伤4小时入院 患者于2010年9月15日 7:30 pm骑电动车与出租车相撞，头部着地，伤后出现四肢抽搐。 当晚8时许入院，查体：烦躁，GCS 14,瞳孔 L=R=3mm, 对光(+), 其余体检无殊. CT：双额颞叶脑挫裂伤，SAH，顶枕骨骨折。 Case 1 GCS 10, 烦躁进一步加重，复查CT，双额叶脑挫裂伤扩大。 CT 11:09pm 9.15（伤后3.5hr） CT 4:38am 9.16 (伤后9hr) ICP 置入术 初始ICP 37mmHg 术后立即复查CT：右侧脑内血肿明显扩大，中线移位。 ICP上升至50-60mmHg DIC and FVII （伤后5hr） 血浆800ml 冷沉淀5u 凝血酶原复合物600u 纤维蛋白原1.0 VII因子4支（4.8mg，70ug/kg) 纠正凝血功能异常 CT 17:27 9.16(伤后22hr，术后CT) 追加VII因子2支 Case 2 1.患者，男，67。因“左侧慢性硬膜下血肿引流术后两周”入院。 2.神经系统特征：神清，GCS’15，言语少，反应一般。双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，光反应正常，余颅神经检查不合作。四肢肌张力正常，右侧肌力Ⅱ级，左侧正常。感觉系统检查不合作。右侧病理征阳性。 3.辅助检查：入院头颅CT示：“左侧额顶颞部慢性硬膜下血肿”。 神经外科患者围手术期出血和凝血功能障碍的处置 病例分享 男，48岁 高血压病史5-6年 口服缬沙坦1片 QD 2周前发现说话不流利，言语结巴，口角歪 当地医院诊断为脑梗塞 头颅CTA显示右侧大脑中动脉梗塞； 神经内科给予阿司匹林100mg及波立维75mg口服 QD 2周后清晨打喷嚏后出现剧烈头疼，恶性呕吐 半小时后送入院查头颅CT提示右额脑内血肿，术前准备过程中发现患者迅速意识障碍，查体发现右侧瞳孔散大，光反射消失，立即予开颅手术 术前检查提示患