基本医疗政策培训.pptVIP

《医保政策培训》;;一、基本定义解读;一、基本定义解读;一、基本定义解读;一、基本定义解读;起付线自付：即起付标准，是参保职工住院医疗费用按政策必须个人支付的首段费用。 政策自付：参保职工住院医疗费用中使用乙类目录药品、特殊检查、特殊治疗等按照政策规定个人自付的部分费用和按政策规定使用基本医疗保险药品目录外药品、须个人自付的特殊检查、特殊治疗等费用。 比例自付：参保职工住院医疗费用按政策分段比例自付的费用。;;二、医疗行为规范——医疗保险禁止行为;二、医疗行为规范——医疗保险禁止行为; 私自减免参保人员医疗费用自负部分； 没有严格审核意外伤害参保病人受伤情况，导致不符合有关规定的医疗费用纳入医疗保险基金支付范围； 将不符合住院条件的参保人员收入住院治疗或者故意延长住院期限；（住院指针需把握准确，） ;将门诊病人违规挂床住院，或与参保人员串通，伪造医疗文书进行虚假住院，骗取医疗保险基金； 将不符合医疗保险规定的医疗费用通过更换列入医疗保险基金支付范围； 10.采取其他不正当手段套取、骗取医疗保险基金支出或为他人违规提供便利，造成医疗保险基金损失的行为。 ;二、医疗行为规范——用药管理;二、医疗行为规范——用药管理;定点医院违规情况处理案例：;④药品比例不超过55%，其他医院不超过52%。其中甲类药品费用占药品总费用比例不得低于30%； 应严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》