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湖南省室内装饰装修企业安全质量标准化
评审申请书
申请企业: (盖 章)
申请等级: 二级□ 三级□
评审类型: 初评□ 复评□
申请日期: 年 月 日
一、企业信息
单位名称
地 址
法人代表
电 话
邮 编
联 系 人
电 话
传 真
手 机
电子信箱
员工总数
人
专职安管员
人
特种作业人员
人
固定资产
万元
主营业务收入
万元
是否倒班
是□ 否□
倒班人数及方式
1.本次申请前曾获企业安全质量标准化证书级别和时间
一级企业□ 二级企业□ 三级企业□ 无级别□ 年 月 日
2.是□ 否□获得职业健康安全管理体系认证证书,证书有效期至 年 月 日,认证机构是:
3.集团公司:
(如果公司是某集团公司的成员单位,填写集团公司名称)
4.按全生产标准化牵头部门:
5.申请评审时间: 年 月 日至 年 月 日
6.企业主要负责人、分管领导、技术负责人、安全生产标准化负责人
姓名
职务
姓名
职务
姓名
职务
7.申请企业业务范围(可另附页填写)
8.如有分支机构或多个现场,填写多场所(固定、临时)清单(具体见附表)
二、有关情况说明
1.近三年(二级企业)或近一年(三级企业)生产安全事故情况:
2.可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务:
3.安全、职业健康主要业绩:
4.有无特殊危险、限制区域或场所:
三、其他信息、文件资料
1.是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的信息。是□ 否□
2. 在提交本评审申请书时,请同时提交以下文件:
(1)工商营业执照复印件(加盖公章);
(2)组织机构代码证复印件(加盖公章);
(3)室内装饰装修资质证复印件(加盖公章);
(4)主要负责人和专职安全管理人员培训证明;
(5)安全生产标准化管理制度清单和安全生产规章制度清单;
(6)安全生产组织机构及安全管理人员名录;
(7)室内环境质量检测报告;
(8)自评报告(含自评分值汇总表,自评扣分点及原因说明汇总表);
(9)企业基本情况简介(企业性质、业务范围、从业人员、企业下属单位、生产能力和规模、工艺路线、经营收入情况等);
(10)评审需要的其他材料。
以上材料请装订成册,加盖公章,一式两份。
自评结论:
本企业于 年 月 日进行了自评,自评分为 分,达到 级室内装饰装修企业安全质量标准化水平。
特申请湖南省室内装饰装修安全质量标准化 级企业达标评审。请予受理。
法定代表人签名:
日期: 年 月 日 (申请企业盖章)
多场所(固定、临时)清单
申请企业(盖章):
序
号
固定场所或临时场所
场所名称
场所地址
场所活动内容
联系人
联系电话
临时场所
场所
人数
与总部距离
当前进展情况
开始时间
计划完成时间
填表说明:
1.“固定多场所”是指企业标准化体系范围内和总部不在同一地点的常设场所;“临时多场所”是指企业为在有限的时期内进行特定工作或服务而设立的,且不会成为常设场所的场所,如施工现场。
2.企业应清晰、准确地填写表格的各项内容,按固定场所、临时场所顺序填写。“场所名称”应填写完整,如固定多场所具有独立的营业执照,应按执照上的名称填写;“场所地址”应填写实际活动地址,如固定多场所注册地址和实际活动地址不同,应填写实际活动地址;“场所活动内容”应填写该场所的实际活动,并和企业申请的标准化评审申请范围相关。
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