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PAGE PAGE 2 湖南省室内装饰装修企业安全质量标准化 评审申请书 申请企业： （盖 章） 申请等级： 二级□ 三级□ 评审类型： 初评□ 复评□ 申请日期： 年 月 日 一、企业信息 单位名称 地 址 法人代表 电 话 邮 编 联 系 人 电 话 传 真 手 机 电子信箱 员工总数 人 专职安管员 人 特种作业人员 人 固定资产 万元 主营业务收入 万元 是否倒班 是□ 否□ 倒班人数及方式 1.本次申请前曾获企业安全质量标准化证书级别和时间 一级企业□ 二级企业□ 三级企业□ 无级别□ 年 月 日 2.是□ 否□获得职业健康安全管理体系认证证书，证书有效期至 年 月 日，认证机构是： 3.集团公司： （如果公司是某集团公司的成员单位，填写集团公司名称） 4.按全生产标准化牵头部门： 5.申请评审时间： 年 月 日至 年 月 日 6.企业主要负责人、分管领导、技术负责人、安全生产标准化负责人 姓名 职务 姓名 职务 姓名 职务 7.申请企业业务范围（可另附页填写） 8.如有分支机构或多个现场，填写多场所(固定、临时)清单（具体见附表） 二、有关情况说明 1.近三年（二级企业）或近一年（三级企业）生产安全事故情况： 2.可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务： 3.安全、职业健康主要业绩： 4.有无特殊危险、限制区域或场所： 三、其他信息、文件资料 1．是否同意遵守评审要求，并能提供评审所必需的信息。是□ 否□ 2. 在提交本评审申请书时,请同时提交以下文件： （1）工商营业执照复印件（加盖公章）； （2）组织机构代码证复印件（加盖公章）； （3）室内装饰装修资质证复印件（加盖公章）； （4）主要负责人和专职安全管理人员培训证明； （5）安全生产标准化管理制度清单和安全生产规章制度清单； （6）安全生产组织机构及安全管理人员名录； （7）室内环境质量检测报告； （8）自评报告（含自评分值汇总表，自评扣分点及原因说明汇总表）； （9）企业基本情况简介（企业性质、业务范围、从业人员、企业下属单位、生产能力和规模、工艺路线、经营收入情况等）； （10）评审需要的其他材料。 以上材料请装订成册，加盖公章，一式两份。 自评结论： 本企业于 年 月 日进行了自评，自评分为 分，达到 级室内装饰装修企业安全质量标准化水平。 特申请湖南省室内装饰装修安全质量标准化 级企业达标评审。请予受理。 法定代表人签名： 日期： 年 月 日 （申请企业盖章） 多场所(固定、临时)清单 申请企业（盖章）： 序 号 固定场所或临时场所 场所名称 场所地址 场所活动内容 联系人 联系电话 临时场所 场所 人数 与总部距离 当前进展情况 开始时间 计划完成时间 填表说明： 1.“固定多场所”是指企业标准化体系范围内和总部不在同一地点的常设场所；“临时多场所”是指企业为在有限的时期内进行特定工作或服务而设立的，且不会成为常设场所的场所，如施工现场。 2.企业应清晰、准确地填写表格的各项内容，按固定场所、临时场所顺序填写。“场所名称”应填写完整，如固定多场所具有独立的营业执照，应按执照上的名称填写；“场所地址”应填写实际活动地址，如固定多场所注册地址和实际活动地址不同，应填写实际活动地址；“场所活动内容”应填写该场所的实际活动，并和企业申请的标准化评审申请范围相关。