药品零售企业《药品经营许可证》注销申请表附件.doc

药品零售企业《药品经营许可证》注销申请表附件.doc

  1. 1、本文档共3页,可阅读全部内容。
  2. 2、原创力文档(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
  3. 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载
  4. 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
查看更多
附件1 受理号: 2007□□□□□□□□□□□号 药品零售企业《药品经营许可证》注销申请表 *申请事项 *申请人/单位 *所属行政区 *证件类型 *证件号码 *联 系 人 *固定电话 *移动电话 传 真 联系地址 邮政编码 电子邮件 填 表 说 明 带*项目为必填项目。 申请人是企业法人的,在《申请表》封面加盖企业公章。 申请人应保证所提交文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。 其他需提供的申报材料,请使用A4型纸打印或复印,按顺序装订成册。 提供材料属复印件的,均需提供原件核对,原件核对后退回。 申请人提交的材料和表格应当打印,或用钢笔、签字笔认真填写。 内容填写应准确、完整,不得涂改。 申请日期 年 月 日 深圳市药品监督管理局制 表1: 提交材料目录 (提交资料打“√”) 1 《药品经营许可证注销申请表》; 2 《药品经营许可证》正、副本(原件及复印件各1份); 3 《药品经营质量管理规范认证证书》(原件及复印件各1份); 4 “深圳特区报”上登载的遗失声明(原件1份); 5 《营业执照》(复印件1份,核原件); 6 申请人身份证(复印件1份,核原件)。 7 《授权委托书》。 本企业承诺: 1、本企业对提交材料及填写内容的合法性、真实性、有效性负责; 2、本企业将严格依照《中华人民共和国行政许可法》、《中华人民共和国药品管理法》等法律、法规和规章行事; 3、若有违反,承担一切法律责任。 企业法定代表人或企业负责人 (签名): 日期: 年 月 日 表2: 注销企业基本情况 企业名称 药品经营许可证编号 GSP认证证书编号 注册地址 ? 仓库地址 ? 法定代表人 身份证号码 ? 企业负责人 身份证号码 质量负责人 身份证号码 经营范围 是否收回药品经营许可证正、副本 正本□ 副本□ 发证日期 有效期 注销原因 申请注销 单位意见 2007年 月 日 (加盖公章)

文档评论(0)

153****9595 + 关注
实名认证
内容提供者

该用户很懒,什么也没介绍

1亿VIP精品文档

相关文档