容量治疗的进展.pptVIP

呼气末阻断预测容量反应性 条件：呼气末阻断15秒，保持呼吸末低胸腔压 优势：因为阻断呼吸，不受自主呼吸干扰，可用于ARDS 呼气末阻断预测容量反应性 优势：阻断呼气15秒，不受自主呼吸干扰 可用于ARDS 局限： 不能用于自主呼吸太强而无法维持呼气末阻断15秒的患者 EEO引起的血流动力学改变短暂，要求快速连续测量心输出量或脉压变异的仪器，包括经PiCCO、胸廓或食管超声 静脉回流增加 左室输出 是否改变 胸腔 心脏 被动抬腿 自体输血300~500ml B. 被动抬腿试验（PLR） SVV（每搏量变化） PPV （脉压变化） SPV （收缩压变化） CCO （持续心输出量） Peak （主动脉峰值血流变化） VTI（左室流出道时间积分） EtCO2（呼吸末二氧化碳） 被动抬腿预测容量反应性 条件：抬高双腿 床头由半坐位调至水平 优势：不受自主呼吸干扰 PPV：0.675 CI：0.937 被动抬腿试验 PLR： 预测容量反应性准确度 ?CI： 93.7% ?PP：67.5% 被动抬腿预测容量反应性的局限 优势：不受自主呼吸干扰 局限：对抬腿后回心血量不增加的患者无预测价值，如腹高压患者。 抬腿引起的血流动力学改变2-3分钟内最为明显，要求快速测量心输出量或脉压变异 N=31 N=10 N=16 N=15 PLR 腹高压患者容量反应性改变 随着腹内压增高，PLR阴性率增高 压内腹 当腹内压16mmHg, PLR假阴性率25~73% 静脉回流增加 左室输出 是否改变 胸腔 心脏 SV（每搏量） SBP（收缩压） CO （心输出量） Peak （主动脉峰值血流变化） VTI（左室流出道时间积分） OPS /SDF（偏振光谱成像） MFI(微血管血流指数) 30分钟输液300~500ml 或 1分钟快速输液100ml C. 液体冲击试验（Fluid challenge) 液体冲击预测容量反应性的优势及局限 方法：30分钟内快速补液300~500ml 优势：能直接观察扩容后机体的反应 局限：直接输入液体增加循环负荷 — 心衰、ARDS低氧、腹高压等 对容量有反应 ? 需要给予立即扩容 仍需考虑是否肺、肝或脑组织有脱水的需要 压力?容量?容量反应性?扩容有利 4. 氧代谢指标 不同个体保证灌注的目标血压不同，即使同一个体不同组织理想血压不同，理想灌注同时决定于血压与组织内压 * 脑灌注压=平均动脉压-颅内压 * 腹腔灌注压=平均动脉压-腹内压 * 肾小球灌注压=肾入球小动脉压-肾小球内压力 组织灌注压=平均动脉压-组织内压 1）ScvO2/SvO2作为复苏目标的缺陷 严重休克微循环微循环短路，或细胞损伤氧摄取障碍时，SvO2可以不低 Dobutamine2ug/kg.min Dobutamine 5-20ug/kg.min Target CI ≧4.5 DO2≧600 研究发现：增加DO2降低生存率 n=50 n=50 复苏后 24hr 28d 院内 研究（n=124）：ScvO2 是否达标不影响预后 休克晚期： 高ScvO2组 死亡率更高 2）乳酸作为液体复苏目标的缺陷 1. 扩容后乳酸从组织回到肝脏代谢，半衰期6-8小时，以乳酸作为复苏目标可能导致复苏过度，乳酸清除率更为科学 2. 心衰或ARDS严重缺氧→乳酸↑，此时需要限液而非扩容 3. ARDS严重缺氧→乳酸↑，此时需要限液而非扩容 4. 肝代谢障碍→乳酸↑ 1. 每一项监测指标均不完美、不绝对准确或不灵敏，但仍有意义 *CVP、PAWP、LVEDV、RVEDV低，提示补液相对安全，且动态变化有一定意义 *SVV/PPV/PLR在合适情况下有助判断容量反应性 *起始乳酸高、Scvo2低可以提示灌注不足 2. 我们需要参数的整合，以及个体化解读参数 容量监测:指标如何选择？ * 参数整合* 技术整合* 监测与干预整合* 治疗整合 单选：A or B or C 多选：A+B+C 容量复苏的监测：众多指标如何选择？ 早期：毛细血管渗漏 后期：第3间隙水分大量回吸收 1. 尽早复苏 2、充分复苏 3. 避免过量复苏 1.及时脱水 2.充分脱水 3.避免过量复苏