糖皮质激素的合理应用介绍.pptVIP

糖皮质激素的合理应用南昌大学第二附属医院 肾脏风湿科徐高四 肾脏病学博士，副主任医师，副教授 南昌大学第二附属医院肾脏病研究室主任 中国医师协会肾脏病分会第一、二届全国委员 江西省肾脏病学会委员，硕士生导师 江西省青年科学家“井冈之星”培养对象 江西省卫生系统主要学术和技术带头人培养对象 美国肾脏病杂志《Am J Kidney Dis》特邀审稿专家 TEL激素的不良反应与用药对策 激素在关节病的应用 激素在弥漫性结缔组织病和其他系统性疾病的应用 甲基泼尼松龙冲击治疗的临床应用 糖皮质激素已经在临床上应用了半个多世纪，几乎每一位临床医生都非常熟悉，在日常的医疗工作中形成了各自的激素用药习惯。 然而，临床上不正确或不合理使用糖皮质激素的现象却非常广泛。 激素临床应用中存在的一些问题 一位60kg体重需要用泼尼松每日0.5mg/kg的病人，有3种用法：10mg、每日3次；30mg、每日1次；60mg、隔日1次，哪一种方法更好？ 泼尼松10mg q.d（8Am）与地塞米松1.5mg q.d （8Am）一样吗？ 一位需要静脉注射激素的病人，是用地塞米松7.5mg，还是用甲基泼尼松龙40mg？ 长期使用糖皮质激素 导致的主要不良反应包括： 医源性肾上腺皮质功能亢进 表现为向心性肥胖，满月脸、皮肤紫纹、痤疮、多毛、乏力、低血钾、水肿、高血压、糖尿病等。这些副反应多在停药后可以逐渐地自行消失或减轻。 医源性肾上腺皮质功能不全 连续使用泼尼松（20~30mg/d）2周以上，可以导致下丘脑-垂体-肾上腺轴反应迟钝，如果突然停药，则可能出现肾上腺皮质功能不全的撤药反应。 表现为恶心、呕吐、低血糖、低血钠、低血氯、高血钾、心律不齐、低血压等。 短疗程者可快速减药；长疗程者需缓慢减药。 例如：激素疗程在7天之内者，可以迅速撤药，而超过7天之内者，则需要先减药后撤药； 泼尼松30mg/d×2周者，可以每3~5日减少泼尼松5mg/d的剂量，（每周减2片） 泼尼松50mg/d×8周者，则需要每10~14日减少泼尼松5mg/d的剂量，（每2周减1片） 地塞米松治疗者减药停药往往比较困难，而泼尼松治疗者减药停药一般比较顺利。 诱发和加重感染 长期、大量应用糖皮质激素使机体防御机能降低，易诱发感染和使潜在的病灶扩散。 一般来说，小剂量激素（泼尼松10≤mg/d）主要起抗炎作用，不损伤机体抗感染的免疫功能； 当泼尼松＞15mg/d时，可能出现结核菌素皮试假阴性，提示其可损伤机体抗感染的免疫功能。 诱发和加重溃疡 由于糖皮质激素可增加胃酸和胃蛋白酶的分泌，抑制胃粘液分泌，因而减弱了胃粘摸的抵抗力。 同时，肾上腺皮质激素抑制磷脂酶A2，使花生四烯酸减少，从而前列腺素合成降低。 骨质疏松与自发性骨折 特别是儿童和绝经期妇女，即使用小剂量也易引起骨质疏松。 因此，只要长期使用糖皮质激素，不论剂量大小，均应常规补充钙盐及维生素D制剂。 无菌性骨坏死 接受大剂量激素治疗者，有很少数的病人可在1月至数年内发生无菌性骨坏死。 骨坏死早期症状不明显，常常被忽略，早期诊断很重要。 对生殖功能的影响 糖皮质激素可引起月经周期紊乱，但对月经紊乱者使用糖皮质激素不一定加重月经紊乱，激素引起的月经问题一般在停药后可以恢复。 一般认为，泼尼松不易通过胎盘屏障，如果剂量30mg/d，对胎儿影响不大；而地塞米松可通过胎盘，小剂量也会对胎儿的发育有影响。 对儿童生长发育的影响 多数患自身免疫性疾病的儿童，在使用标准大剂量激素（如每日泼尼松1mg/kg体重）治疗后，立即停止长高。 行为与精神异常 过去的文献认为，有精神异常病史的患者使用糖皮质激素易导致其复发。 即使无精神病史者也可因糖皮质激素治疗诱发精神异常。 其表现为多方面的，如神经质、情绪异常乃至抑郁-躁狂或精神分裂。 巧妙应用激素，减少副作用 当一个病人确实需要使用激素时，我们必须非常清楚，激素的疗程计划有多长。 如果该疾病只需要很短疗程的激素，如1~3天，最多不超过5天，如偶然发生的过敏性病变，则选用抗炎抗过敏作用较强的药物和给药方法，如每日3次口服泼尼松或静脉注射地塞米松，不需太多地顾及激素的远期副作用。 但多数情况下，临床使用激素需要一个漫长的疗程，例如系统性红斑狼疮、肾病综合征、特发性血小板减少性紫癜等， 对于这些长疗程的激素使用者，需要注意保护病人的下丘脑-垂体-肾上腺轴。 选用哪一种激素？ 激素类药物按其作用时间的长短分为： 短效激素：可的松、氢化可的松 中效激素：泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙 长效激素：地塞米松、倍他米松 改变剂型的超长效激素：康宁克通A、得保松等 复方制剂：泰必治 长效激素 — 地塞米松 抗炎效力强，作用时间长，但