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ICU危重病人呼吸道管理 重症医学科 病 例 分 析 入院： 11月21日，颈椎CT示：颈5、6椎体骨折伴脱位，相应脊髓受压 手术： 11月22日，急诊在全麻下行颈前路减压植骨钢板内固定术，手术顺利，术后安返骨科病房，给予激素、脱水、补液、抗感染等治疗 病情变化： 术后第2天（23日）患者突发胸闷、气急，进行性加重，诊断为“急性呼吸功能不全”转ICU监护 入ICU后一般情况 入科后：即行经口气管插管接呼吸机辅助呼吸 2d后（26日08：00）：患者呼吸功能逐步改 善，遂拔除气管插管，吸氧3L/min，SpO2维持在95%以上。 28日06：35：左右患者再次突发胸闷、气急，氧饱和度78%，双肺布满湿罗音，即行气管切开造口置管接呼吸机辅助呼吸 现患者情况 神志清楚 气管切开处接呼吸机辅助呼吸，SpO2维持在98%以上 体温在降温毯控制下维持在37.2℃左右，心率70/min，血压正常 听诊双下肺有散在湿罗音。胸部X线：双下肺炎症。 正常人的呼吸形态 呼吸功能评估 氧分压PaO2 PaO2的正常值：10.7~13.3kPa（80~100mmHg） 轻度低氧血症：8~10.5 kPa（60~79 mmHg） 中度低氧血症：5.3~7.9 kPa（40~59mmHg） 严重低氧血症低于：5.3 kPa（40mmHg） 建立人工气道的意义 及时准确地应用机械通气，能迅速改善病人的缺氧状况，防止重要脏器的组织损害和功能障碍，是抢救呼吸衰竭患者的重要手段。 而进行机械通气时做好人工气道管理是降低死亡率，提高疗效的重要环节。 同时注意，紧急情况下，应首先保证患者有足够的通气及氧供，而不是一味地强求气管插管。 紧急气管插管用物准备 建 立 人 工 气 道 方式 人工气道的安全性评价 气管插管(ETT)深度 经口: 门齿22土2cm 经鼻: 鼻孔27土2cm 儿童: 口唇12土(年龄/2) 气管导管距隆突2-3cm 人工气道的护理 管路固定 气管插管的固定 常用的固定方法有:胶布固定法、绳带固定法、支架固定法、弹力固定带法 固定后注意听诊双肺呼吸音是否一致。每12小时做口护一次，每24小时更换牙垫，并将气管导管位置从口腔的一侧移至另一侧，以免长期压迫引起口角溃疡、糜烂。若口腔内分泌物浸潮固定胶布，随时更换重新固定。 气管切开置管的固定 将两根寸带，一长一短，分别系于套管两侧，将长的一段绕过颈后，在颈部左侧或右侧打一死结或打手术结，以防脱出；松紧要适度，以一指的空隙为宜。翻身时最好有两人合作，保持头颈部与气管导管活动的一致性，且注意对气管导管的压力减小到最低，尤其是螺纹管长度应适宜，辅以有效支架扶托，可防止脱管发生。 气囊的管理 作用：固定插管、封闭气道、防止反流 类型:高压低容、高容低压、等压气囊（Bivona充泡沫套囊） 气囊压力CP：〈20mmHg 气囊的管理 为减少气囊对气管壁的压力， 在对气囊充气时可采用两种方法： 最小闭合容量技术(MOV)、 最小漏气技术(MLT） 不论使用MLT或MOV，气囊的 压力（CP）要保持在20mmHg 以下。 最小闭合容量技术（MOV） 定义： 气囊充气后，在吸气时无气体漏出。 步骤： 1.听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止。 2.然后抽出0.5ml气体，可闻及少量漏气声。 3.再注气，直到吸气时听不到漏气声为止。 最小漏气技术(MLT) 定义： 气囊充气后，在吸气时有少量气体漏出。 步骤： 1.同MOV。 2.然后抽出气体，从0.1ml开始，直到在吸气时听到少量漏气为止。 是否需要常规气囊放气 常规要求：每6—8小时放气囊一次，每次5—10分钟 目的：重建被气囊压迫部位气道的血流 争议? 气道血流重建至少需要一个小时，仅放气10分钟或更短时间不能防止因气囊内压力对气管黏膜的压迫性损伤 进行正压通气的病人是难于忍受气囊放气的 PEEP不能维持正常造成心肺功能不稳定 建议: 现代呼吸治疗提倡应用MLT技术充气，正压通气 者，气囊不行常规性的气囊放气。 放气囊指征 1、重新调整气囊压力时 2、 评价气囊的漏气情况 3、清除气囊上分泌物 4、允许病人发声（气管切开） 5、特殊病人的气囊