第三版-规范-3～6岁儿童健康检查记录表(2017年).docVIP

3～6岁儿童健康检查记录表 姓名： 编号□□□－□□□□□ 月龄 3岁 4岁 5岁 6岁 随访日期 体重(kg) 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 身长(cm) 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 体格发育评价 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重 体 格 检 查 视力 ————— 听力 1通过 2未过 ————— ————— ————— 牙数（颗）/龋齿数 / / / / 心肺 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 腹部 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 血红蛋白值 　 g/L 　 g/L 　 g/L 　 g/L 其他 发育评估 1.不会说自己的名字 2.不会玩“拿棍当马骑”等假象游戏 3.不会模仿画圆 4.不会双脚跳 1.不会说带形容词的句子 2.不能按要求等待或轮流 3.不会独立穿衣 4.不会单脚站立 1.不能简单叙述事情经过 2.不知道自己的性别 3.不会用筷子吃饭4.不会单脚跳 1.不会表达自己的感受或想法 2.不会玩角色扮演的集体游戏 3.不会画方形 4.不会奔跑 两次随访间患病情况 1无 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其他 1无 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其他 1无 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其他 1无 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其他 转诊建议 1无2有 原因： 机构及科室： 1无2有 原因： 机构及科室： 1无2有 原因： 机构及科室： 1无2有 原因： 机构及科室： 指导 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 6 其他　　　　　 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 6其他　　　　　 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 6其他　　　　 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 6其他　　　　　 下次随访日期 随访医生签名 填表说明 1．填表时，按照项目栏的文字表述，在对应的选项前划“√”。若有其他异常，请具体描述。“—————”表示本次随访时该项目不用检查。 2．体重、身长：指检查时实测的具体数值。并根据卫生部选用的儿童生长发育参照标准，判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”，并作出体格发育评价。 3．体格检查 （1）视力检查：填写具体数据，使用国际视力表或对数视力表均可。 （2） 听力检查：3岁时使用行为测听的方法进行听力筛查，将结果在相应数字上划“√”。 （3）牙齿数与龋齿数：据实填写牙齿数和龋齿数。出现褐色或黑褐色斑点或斑块，表面粗糙，甚至出现明显的牙体结构破坏为龋齿。 （4）心肺：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为未见异常，否则为异常。 （5）腹部：肝脾触诊无异常，判断为未见异常，否则为异常。 （6）血红蛋白值：填写实际测查数据。 （7）其他：将体格检查中需要记录又不在标目限制范围之内的内容时记录在此。 4．两次随访间患病情况：在所患疾病后填写住院次数。 5．其他：当有表格上未列入事宜，但须记录时，在“其他”栏目上填写。 6．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。 7．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长。