三级医院评审内审院感组检查手册发布版.docVIP

三级医院评审内审院感组检查手册 一、院感组检查人员及分工安排 （一）院感组共三人人检查检查时间为4天。 （二）检查范围神经内一、普外一 血液科 手术室、重症医学科、新生儿科、血液净化科、供应室、胃肠镜室、放射介入科、急诊科 口腔科门诊、产房、感染科、细菌室 医疗废物暂存站、污水处理站 院感办等。 二、检查内容 （一）第一章 坚持医院公益性三、承担政府指令性任务 （二）第三章 患者安全 第四节、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 （三）第四章 医疗质量管理与持续改进 第十节 感染性疾病管理与持续质量改进 第二十节 医院感染管理与持续质量改进，其中核心条款4项。 第二十二节 血液净化管理与持续改进 （四）第六章 第八节、后勤保障管理 三、检查方法 （一）临床科室  1．现场抽考每个科室抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率，查看2名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性。  2.检查资料医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、相关风险评估、各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记本。 3.检查制度包括科室医院感染预防与