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受理编号： 医师变更执业注册申请审核表 医 师 姓 名： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 河南省卫生和计划生育委员会 河南省中医管理局 填表说明 1.本表供取得《医师执业证书》后申请医师变更执业事项时使用。 2.使用蓝色或黑色水笔填写，内容完整、真实，字迹清楚。 3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4. “学历”应填写与申请类别相应的最高学历。 5. “相片”使用近期小二寸免冠正面彩色半身照。  姓 名 性 别 民 族 出生日期 年 月 日 专业技术职务任职资格 身份证号 所学系、专业 学 历 家庭地址及邮编 健康状况 业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果 何时何地因何种原因受过何种处罚或处分 其他要说明 的问题 个 人 工 作 经 历 时间 单位 技术职务 证明人 注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。 原执业内容 变更后执业内容 机构名称 执业范围 其他 变更理由 申请人承诺 承诺：本人没有《医师执业注册管理办法》第六条所