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医疗质量检查情况的通报 为加强医院高质量发展，持续改进质量，保障医疗安全， 11 月中旬至 12 月上 旬，我院组织各科持续改进医疗质量工作情况进行了检查，现将检查情况通报如下 : 一、检查依据及内容 根据《卫生部病历书写基本规范（ 2010 版）》、《医疗质量管理办法》、《四川省住院病历评定标准 (2016 版) 》、《医院处方点评管理规范 ( 试行 ) 》、《国家卫计委医疗核心制度要点》等为依据，检查内容主要包括医疗核心制度执行情况、病历质量、医疗重点工作落实情况、“三合理”规范执行、医院感染管理工作等。 二、主要成绩 从检查情况看，绝大多数科室对推进“医疗质量万里行”活动及医疗重点工作的积极性明显提升，针对前期明查暗访中存在的问题与不足，做到认真梳理、及时整改，医疗质量和安全意识明显提高，医疗核心制度得到进一步落实，临床路径、处方点评等重点工作进一步推进，医院感染管理质量进一步提高，真正做到持续改进。 ( 一) 医疗核心制度有力执行 各科医务人员“持续改进质量、保障医疗安全”的意识明显增强。各科针对前 期检查中部分核心制度执行不力的问题，加强医疗核心制度的培训考核工作，医务 人员对医疗核心制度掌握与执行度有了显著提高。 1、医师值班与交接班制度 所查科室都能实行 24 小时在岗的三级医师负责制，住院医师担任第一线的具 体工作，主治医师、副主任医师、能切实履行各自的职责。部分科室努力克服值班 人员不足的情况，医务人员主动加班，杜绝了由值班问题带来的医疗隐患。 值班医师能认真履行职责，重点病人床前交接，急诊病人及时诊查，病区病房 认真巡视，交班报告认真书写等均基本到位。药剂科、检验科、输血科、 B 超室、 影像科等科室均建立了 24 小时备班制度。 2、三级医师查房制度 各科上级医师能做到患者入院 48 小时内首次查房，病危病人 24 小时查看，急、危抢救病例随到随看 ; 对于手术病人，大多数手术者能于手术前一天和手术后三天内密切观察病人病情变化。科主任或主任医师对新入院、重危病人的诊断和治疗计划能认真审查，由科主任或审定，同时，科主任能认真检查医疗、护理等工作质量及各种制度执行情况。主治医师能 做到每日查房一次，每周查房时间固定，对本组重危疑难病人、新入院病人，诊断未明、治疗效果不佳的病人，能做到重点检查，及时制定，调整、完善治疗方案。在查房中，能注意检查住院医师的工作和病历书写质量，并及时修改病历。住院医师普遍做到巡视一般病人的同时，重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人，查看化验报告单、分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见，检查 当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，并开次晨特殊检查的医嘱 ; 绝大部分住院医师能按照规定每天上午、下午各查房一次，发现问题及时处理，做好记录，并 向上级医师汇报 ; 对于新入院的一般病员能在 2 小时内查看病员 ; 上级医师认真修改下级医师书写的病历，并签字。 3、会诊制度 各科在本病区或本科内会诊，能由住院医师提出，经主治医师或主任医师同 意，召集本病区、本科的医护人员参加。科间会诊做到由住院医师提出，经主治医 师或科主任同意后填送会诊单。一般性科间会诊，应邀科室能在当天内派医师前往 会诊，并及时将会诊意见记录在会诊单上。检查时，模拟急诊科病人急会诊，查阅 重症病人住院病历急会诊单，绝大多数医院应邀医师能在 10 分钟内到达会诊科 室。大部分会诊能按规定，由申请科室填写会诊单，写明病情、会诊目的和要求， 并在会诊单右角写明“全院会诊”字样，有医务科牵头负责组织，应邀科室由高年 资主治医师以上参加，会诊结束后能及时书写全院会诊意见。 4、危重病人抢救制度 各科对危重病人就诊实行首诊负责。医护人员能比较熟练地掌握各种急救设备 使用及抢救常规，切实做到急病人所急。各种抢救、治疗设备及基本设施基本齐 全，实行专人保管、定期检修，满足抢救工作需要。急救药品能定期检查，及时补 充更换。绝大部分抢救记录在抢救后 6 小时内完成。疑难危重病例讨论基本规范， 记录完整。 5、手术安全核查制度 绝大部分科室均能由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士核查。能为手术患者配戴标有患者身份识别信息的标识。手术安全核查有手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。基本都能按要求实施手术安全核查的内容及流程，麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前，按《手术安全核查表》依次核对。术中用药、输血的核查，能由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。各项核心制度执行较好，管理较规范的科室是 : 外科、妇产科 ( 二) 病历处方质量显著提高 本次所查病历均为手术等病例，并随机抽取 100 张门诊处方进行检查。从检查的情况来看，各科非常重视