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个人承诺书(范).doc

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个人承诺书(范本) 参保人 张三 身份证 350206xxxx 类 别 √意外事故 □因私外出 □其他情形 情况说明 意外事故 2017 年 01 月 01 日,在 XX地方 因 不小心摔倒,或其他具体的原因 导致 手骨折 受伤。 因私外出 年 月 日,因 外出至(地点) ,期间 。 其他情形 个人承诺 本人承诺以上所填内容属实,并且无下列几种情形: 一、应当从工伤保险基金中支付的; 二、应当由第三人负担的; 三、应当由公共卫生负担的; 四、在境外就医的; 根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条 上述情形医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。 如有捏造或虚假,本人愿承担相应法律责任。 参保人(签名): 张三 填写日期:2017年 01 月 01日 备注:承诺人如有捏造或虚假情形,我中心有权追回发放的待遇,移交相关部门处理,并列入失信名单。

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