个人承诺书（范）.doc

个人承诺书(范本) 参保人 张三 身份证 350206xxxx 类 别 √意外事故 □因私外出 □其他情形 情况说明 意外事故 2017 年 01 月 01 日，在 XX地方 因 不小心摔倒，或其他具体的原因 导致 手骨折 受伤。 因私外出 年 月 日，因 外出至（地点） ，期间 。 其他情形 个人承诺 本人承诺以上所填内容属实，并且无下列几种情形： 一、应当从工伤保险基金中支付的； 二、应当由第三人负担的； 三、应当由公共卫生负担的； 四、在境外就医的； 根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条　上述情形医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。 如有捏造或虚假，本人愿承担相应法律责任。 参保人（签名）： 张三 填写日期：2017年 01 月 01日 备注：承诺人如有捏造或虚假情形，我中心有权追回发放的待遇，移交相关部门处理，并列入失信名单。