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个人承诺书(范本)
参保人
张三
身份证
350206xxxx
类 别
√意外事故 □因私外出 □其他情形
情况说明
意外事故
2017 年 01 月 01 日，在 XX地方
因 不小心摔倒，或其他具体的原因
导致 手骨折 受伤。
因私外出
年 月 日，因
外出至（地点） ，期间
。
其他情形
个人承诺
本人承诺以上所填内容属实，并且无下列几种情形：
一、应当从工伤保险基金中支付的；
二、应当由第三人负担的；
三、应当由公共卫生负担的；
四、在境外就医的；
根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条 上述情形医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。
如有捏造或虚假，本人愿承担相应法律责任。
参保人（签名）： 张三
填写日期：2017年 01 月 01日
备注：承诺人如有捏造或虚假情形，我中心有权追回发放的待遇，移交相关部门处理，并列入失信名单。
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