ACS患者抗血小板治疗相关出血的现状和处理.ppt

PLATO研究：替格瑞洛的总体疗效与安全性 Wallentin L, Becker RC, Budaj A, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045-57. 疗效：替格瑞洛显著降低12个月血管源性死亡/MI/卒中风险(主要缺血终点)达16%；预防卒中无明显获益。 RRR= 16% MI: 血管源性死亡: 全因死亡: 卒中: 随机化时间(天) 致命性颅内出血: 氯吡格雷0.01% vs. 替格瑞洛0.1% (P=0.02) (P=0.03) RRI= 19% 非CABG相关PLATO大出血 非CABG相关TIMI大出血 颅内出血 (P=0.03) RRI= 25% (P=0.06) RRI= 87% 出血率(％) 出血：PLATO大出血(主要安全终点)两组无显著差异；但替格瑞洛显著增加非CABG相关大出血风险达19-25%，并增加颅内出血(包括致死性)。 最新2012 FDA Review：对eGFR30mL/min患者，氯吡格雷发生不良事件风险低于替格瑞洛 Dinicolantonio JJ, Serebruany VL. Clin Cardiol. 2012;35(11):647-8. NNH=35 NNH=12 NNH=15 NNH（number needed to harm）：增加1例不良事件所需干预的患者数 替格瑞洛对有脑血管病史ACS患者有净危害 Dinicolantonio JJ, Serebruany VL.Stroke. 2012;43(12):3409-10. 主要或危及生命颅内出血 致死性 颅内出血 院外颅内 出血事件 (%) RR 2 10 1.73 P值 0.05 0.02 0.19 PLATO研究有脑血管病史*的ACS患者中： 替格瑞洛再发卒中/TIA风险是氯吡格雷的2倍以上； 替格瑞洛主要或危及生命颅内出血风险是氯吡格雷的2倍，致死性颅内出血风险是10倍，院外发生的颅内出血风险增高73%。 * 包含脑血管疾病、颈动脉病、椎基底动脉病 最新meta分析：相比新型P2Y12抑制剂，氯吡格雷预防卒中更具优势，颅内出血风险低 纳入9项RCTs，共计ACS患者107473例： Aradi D, Komócsi A, Vorobcsuk A, Serebruany VL. Thromb Haemost. 2013;109(1):93-101. 发生出血后抗血小板策略调整需基于缺血与出血风险的平衡 对于心脑血管事件高危患者，如ACS、近期行PCI者，建议继续双抗治疗 过早停用抗血小板药物者临床结局更差 出血及出血导致的血流动力学异常也会增加血栓的风险 平衡策略 缺血 出血 对于联合使用多种抗栓药物者，如发生严重出血，应考虑减少药物种类和剂量 急性、严重出血威胁生命时，可能需暂时停药 对小出血者，可在监测下继续服用抗栓药物 Bhatt DL, Scheiman J, Abraham NS, et al. Circulation. 2008;118(18):1894-909. 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识. 中华内科杂志. 2009:48(7):607-11. Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054. 2011 ESC血栓工作组：对出血并发症的处理 Steg PG, Huber K, Andreotti F, et al. Eur Heart J.?2011;32(15):1854-64. 总结 出血已成为ACS治疗中的一个重要预后指标，越来越受临床关注。 临床需积极应对ACS抗血小板治疗相关出血 出血定义标准化，规范化出血数据管理 出血风险评估，识别高危人群 兼顾疗效与出血风险，合理选择抗血小板药物 出血发生时根据出血类型，谨慎调整抗血小板治疗策略 ACS患者抗血小板治疗相关出血的现状和处理 解放军海军总医院 李田昌 抗血小板治疗相关出血：越来越受临床关注 出血，已成为ACS治疗中的一个重要预后指标 Steg PG, Huber K, Andreotti F, et al. Eur Heart J.?2011;32(15):1854-64. 缺血和出血并发症均可致命，长期死亡率是二者的“复合”结果血 减少出血事件成为进一步提高治疗结果的主要目标 大出血/输血持续影响ACS远期结局，且甚于缺血 ACUITY研究中，对于ACS患者远期死亡的影响 再发MI：随时间而减弱，30天已无显著性 大出血和非CABG相关输血：存在持续影响，1年时仍具显著性 大出血 0-1天 2-7天