青少年科学影像作品申报书.docxVIP

特别说明：请将申报书第一页填写完毕以后复印贴在装项目材料的档案袋正面。 附件2. 6 河南省青少年科技创新大赛 青少年科学影像作品申报书 作品名称： 刷刷车 申报人： 程晓阳 所在学校： 安阳市XX关小学 指导或协助完成人：_JCX 作品申报分组：（请在确认的类别上划“V”） V□小学生作品 □个人作品 □初中生作品 □集体作品 □高中生作品 作品类别：J □科学DV □科普动漫 河南省青少年科技创新大赛组织委员会制 A.申报人、指导或协助完成人情况 申报 人 姓名 程晓阳 性别 民族 汉 出生年月 2006. 8. 20 申报者 照片 学历类别 V□小学生□初中生 □高中 生 年级 四年级 学校全名 安阳市南关小学 学校电话 2965231 学校地址 安阳市文峰区德隆街中段南关小学 邮编 455000 家庭住址 安阳市文峰区相州路213号院 家庭电话 135233317 94 家长姓名 李海霞 与申报 者关系 母亲 工作单位 及其职务 （或职称） 无 第二 申报 人 姓名 性别 民族 出生年月 申报者 照片 学历类别 □小学生 □初屮生 □高屮生 年级 学校全名 学校电话 学校地址 邮编 家庭住址 家庭电话 家长姓名 与申报 者关系 工作单位 及其职务 （或职称） 第三 申报 人 姓名 性别 民族 出生年月 中报者 照片 学历类别 □小学生 □初中生 □高中生 年级 学校全名 学校电话 学校地址 邮编 家庭住址 家庭电话 家长姓名 与申报 者关系 工作单位 及其职务 （或职称） 指导或协助完成人 姓名 性别 1：作单位 职务或职称 专业领域 联系电话 翟萍 女 安阳市南关小学 中小学二级 英语 136086270 02  B.作品情况 C.申报资料 作品数据光盘丄张，内有DVD格式视频文件1个,文件大小197 MB。 作品申报书 2 份,□是（口否）已与附件材料装订在一起。 3.附件材料： （1） 作品创意说明 2 页； （2） 拍摄脚本和解说词 1 页； （3） 活动口志 1 页； （4） 活动心得体会 1 页； （5） 遇到的问题及解决办法 页； （6） 其它（请注明） 页。 省级推荐机构审查及推荐意见 D、市级推荐机构审查及推荐意见 该作品中报人均为在校中、小学生（含中专和技校学生），作品必须是从 当年7月1日往前推不超过两年时间内完成的。。 我们已要求该作品申报人所在学校对其申报材料做了审定，内容属实， 同意上报参加第 届河南省青少年科技创新大赛展示活动。 市级推荐机构负责人签名: （市级推荐机构盖章） 备 注