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大连理工大学国家公派研究生项目调整申请表（攻读博士）
姓名
性别
出生日期
院系
留学学号
户口所在地
学生
类型
硕士生 □
博士生 □
本科毕业生 □
硕士毕业生 □
申请
类别
延长□ / 缩短□ 留学期限 个月
调整留学国家□ 至 （调整后国家名）
调整留学单位□ 至 （调整后单位名）
短期休学□ 个月（休学期限）
其他（请具体说明）□
导师信息
姓名：
电话：
邮件：
申请人
联系方式
电话：
邮件：
QQ:
原定留学计划：
留学国家： 单位：
留学期限： 年 月至 年 月
修改后的留学计划：
留学国家： 单位：
留学期限： 年 月至 年 月
调
整
申
请
理
由
（请在此简要说明留学渠道、留学身份，前期做所做的工作，为何延期，延期期间做那些工作、所做工作的意义、延期费用负担办法等。且须附外方延期函）
申请人签字： 日期：
国际合作与交流处意见
签字：
日期：
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