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PAGE 1 清华大学专利变更审批表 编号： 专利名称 专利号/申请号 专利权/申请人 发明人 院系 联系人 联系方式 来源项目 （编号，名称） 是否存在法律纠纷 是否已实施 实施合同（编号） 实施主体 申请变更内容 专利权人变更□ 发明人变更□ 申请变更依据 有合作协议□ （提交协议复印件，说明未按协议履行的具体原因） 无合作协议□ （提交各类证明材料，说明各方合作的具体情况，包括立项、经费、设备、人力等投入情况） 关联关系声明 （与校外共有权利人、发明人） 无□ 本人（或近亲属）与没有任何股权投资、协议安排、经营管理等关联关系。 有□ 本人（或近亲属）与 存在关联关系。 发明人承诺： 本次变更有充分的事实和法律依据，所提供信息真实、准确、完整，符合国家法律和学校政策，不存在损害学校或第三者权益的情形。 全体发明人签字： 年　　月　　日 院、系（所）审批意见： 经审核确认，本次变更相关信息属实，已征得所有发明人同意，对本院（系）以后的技术研发、成果申报和推广应用不会产生任何不良影响。同意进行变更。 院系领导签字： 院系盖章： 年月日 成果与知识产权管理办公室审批意见： 签字： 年月日 知识产权管理领导小组审批意见： 签字： 年月日