多囊卵巢综合征家系调查表.docVIP

Serial No.:__________________ PAGE PAGE 1 卵巢功能调查信息收集表 您好！感谢您参与我们的调查项目，为了确保调查结果的可靠性，请如实、完整地填写下列表格中的所有内容。所有的信息均将只用于科研，绝不向外泄露，请放心填写。再次感谢您的支持和配合。 填表时间：______年____月____日 预约抽血及检查时间（逢周二、三、五下午2:30-5:30,需是月经第2-5天。如填表时无法确定具体日期，请在月经来潮日致电020或发电邮至newivf@预约）：______年____月____日 一、一般情况 1．姓名： _____________ 2．年龄： 周岁（出生日期: 年 月 日） 3．民族： 4．婚姻： ______①已婚 ②未婚 ③离异 ④丧偶 ⑤分居（结婚年月: 年 月） 5．职业：______①工人 ②农民 ③干部、教师、科技人员、军人 = 4 \* GB3 ④服务人员 ⑤医疗卫生 ⑥下岗 ⑦个体 ⑧学生 ⑨其它___________ 6．文化程度：_____①硕士及以上 ②大学本科 ③大专 ④高中或中专 ⑤初中 ⑥小学及以下；受正规教育 年 7．性格：_____①内向 ②外向 ③介于内外之间 8．家庭关系：_____ ①和谐 ②一般 ③不和谐 9．家庭人均年收入：______①2000元以下②2000元以上③2000-5000元④5000元以上 10．现住址： _______________________________ 11．电话： 12．Email： ______ 二、体格检查 1. 身高_________cm, 体重_________kg, BMI________，腰围_____cm；臀围_____cm；腰/臀比______；血压____/_____mmHg； 2. 出生体重__________kg ；是否早产：_____ ①否 ②是 3. 母亲怀孕期间是否患病：_____①否 ②是 4. 父母是否为近亲结婚：_____①否 ②是 三、生育及用药情况 1. 月经初潮年龄_____周岁； 月经周期_____天(请选择): = 1 \* GB3 ①频发：小于21天； = 2 \* GB3 ②正常：22－35天， = 3 \* GB3 ③稀发：a＞35天；b＞42天；c＞2月；d≥3月；e≥6月；f＞1年；g长短不一 2．您是否妊娠或生育_____①否②是:共怀孕 次，其中足月分娩 次，人流 _次，药流___次，宫外孕___次，自然流产___ 次； 3．是否有未避孕未孕1年病史_____①否 ②是；不孕____年,__ ①流产后未怀 ②一直未孕 4．是否治疗不孕：_____①否 ②是 5. 近三个月是否服避孕药或雌、孕激素：_____①否 ②是 四、既往史 1. 曾患内分泌病:_____①否 ②是（如有，请勾选：甲状腺、肾上腺疾病、垂体瘤、高泌乳素血症、糖尿病、其它_______________________） 2. 曾患自身免疫病:_____①否 ②是（如有，请勾选：甲状腺功能亢进、甲状腺功能减低、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、干燥综合征、血管炎、骨性关节炎、系统性硬化病、大骨节病、过敏性紫癜、重症肌无力、硬皮病、特发性血小板减少性紫癜、多发性硬化等，其它____________________________） 3. 曾患妇科疾病:_____①否 ②是（如有，请勾选：青春期功血、多囊卵巢综合征、子宫肌瘤、卵巢肿瘤、子宫内膜息肉、子宫内膜内异症、子宫内膜癌、盆腔炎或其它______________________） 4. 有无肿瘤及化疗、放疗史：①否 ②是，请注明： 时间：_______年_____月 疾病及治疗：____________________________________ 5. 有无传染病史（如腮腺炎、肝炎、结核等）：①否 ②是，请注明_____________________________________ 6. 有无手术史：_____①无 ②有，具体：时间：_______年_____月，手术名称：__________________________________________________，有无并发症：____①无 ②有：______________________