内科学上消化道出血课件.pptVIP

内科学上消化道出血;概 念;病 因;病 因;病 因;病 因;二、门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病 三、上消化道邻近器官或组织的疾病 1.胆道出血—结石、脓肿、肿瘤、蛔虫、炎症 2.胰腺疾病—炎症、脓肿、肿瘤 3.动脉瘤破入食管、胃和十二指肠 4.纵隔肿瘤或脓肿破入食管;四、全身性疾病 1.血管性疾病—过敏性紫癜、遗传性 出血性毛细血管扩张（Rendu-Qsler-Weber病）、弹性假黄瘤（Gronblad-Strandberg Syndrom）、动脉硬化等 2.血液病—血友病、血小板减少性紫癜、白血病、DIC;3.尿毒症 4.结缔组织病—结节性多动脉炎、SLE、其他血管炎等 5.急性感染—流行性出血热、钩端螺旋体病 6.应激相关胃黏膜损伤;临床表现的轻重取决于出血的速度和量 一、呕血与黑便 二、失血性周围循环衰竭 三、贫血 四、发热 五、氮质血症;一、呕血与黑便 ——特征性表现 1.呕血 呕血多棕褐色咖啡样 血液经胃酸作用形成正铁血红素所致。 量大可呈鲜红或血块。 出血部位在幽门以上者常伴呕血，但量少速度慢可无；反之，量达速度快的幽门以下的出血也可出现呕血。;2.黑便 大便呈柏油样，粘稠而发亮 HGB的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致。 量大可呈暗红色。;二、失血性周围循环衰竭 贫血 头昏、心悸、乏力，直立性晕厥、口渴、肢体冷感、心率加快、血压偏低。 休克 烦躁不安或神志不清，面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促。BP下降（收缩压＜ 80mmHg）、脉压差小（＜ 25-30mmHg）、心率加快（＞120次/min）、尿量减少。;三、血象变化 血象检查不能作为早期诊断和病情观察的依据 贫血在3~4h后才出现，其程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状况。 一般为正细胞正色素性，可暂时出现大细胞性贫血;三、血象变化 网织红（RC）出血后24h升高，4-7d高达5~15%，以后渐降至正常 RC持续增高提示继续出血。 WBC出血后2-5h升达10~20×109/ L，2-3d恢复正常;四、发热 24h内出现低热、一般＜38.5℃，持续3-5d降至正常 可能与循环血容量减少、周围循环衰竭、贫血等导致体温调节中枢的功能衰竭有关;五、氮质血症 肠性氮质血症：出血后数小时上升??24~48h达高峰，一般＜ 6.7mmol/L，3~4d降至正常。血中蛋白质在肠道消化吸收所致 肾性氮质血症：出血停止、血容量已纠正，而尿少和尿素氮增高，提示肾衰竭 若肾功正常BUN仍持续增高，提示继续出血或再出血;一、UGH诊断的确立 二、出血量的估计 三、出血是否停止的判断 四、出血的病因诊断;一、UGH诊断的确立 1.诊断依据： 呕血、黑便和失血性周围循环衰竭表现； 呕吐物和粪便隐血试验强阳性； HGB、RBC、HCT下降。; 2. 消化道以外的出血因素： 呼吸道、口鼻咽喉的出血、食物药物等 3.与下消化道出血相鉴别： 呕血、黑便-UGH，血便-LGH UGH量大亦可出现暗红色甚至鲜红色血便 高位LGH停留时间长可出现黑便;二、出血量的估计 最有价值的标准是血容量减少导致的周围循环衰竭的临床表现 粪便OB阳性：＞5~10ml/d 黑便：＞50~100ml/d 呕血：胃内潴留＞250~300ml;出现全身症状：＞400~500ml 周围循环衰竭：＞1000ml 休克状态：SBP＜ 90mmHg，P＞120/min，伴面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清 紧急输血：平改坐血压下降＞15~20mmHg、心率加快＞10次/分 ;三、出血是否停止的判断 黑便不能作为继续出血的指标（积血3d排尽） 出血后48h以上未再出血，再出血的可能性较小;三、出血是否停止的判断 下列情况出血的可能性较大 多次大出血史 本次量大 24h内反复大出血 食道静脉曲张出血 有高血压或明显动脉硬化者 ;三、出血是否停止的判断 下列情况考虑继续出血或再出血 呕血及黑便次数增多，大便稀薄或暗红、呕血鲜红，肠鸣音亢进； 积极抢救周围循环衰竭无明显改善，或暂时好转又恶化； 经快速补液输血中心静脉压不稳； HGB、RBC、HCT继续下降，RC持续上升； 在补液与尿量足够的情况下，BUN持续或再次升高。 ;四、出血的病因诊断 1.既往史、症状和体征提供线索 PU：慢性、周期性、节律性上腹痛 AGML：服用NSAIDs或应激状态者 肝硬化：病毒性肝炎、血吸虫或酗酒史 消化道肿瘤：中年以上，近期出现腹痛伴厌食、明显消瘦者 贲门撕裂症：发病前有剧烈呕吐者 ;四、出血的病因诊断 2.确诊原因和部位靠器械 常规实验室检查 急诊胃镜检查——出血后12~48h内进行。先纠正休克、补充血容量、纠正贫血、有备而查。 X线钡餐：出血停止、