骨科常见疼痛处理专家建议.doc

PAGE 13 - 骨科常见疼痛的处理专家建议? ? 中华医学会骨科学分会 一、前 言 世界卫生组织（WHO,1979年）和国际疼痛研究协会（IASP,1986年）定义疼痛为：组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验[1]。1995年，美国疼痛学会主席James Campell提出将疼痛列为“第五大生命体征”。 疼痛是骨科医生面临的常见临床问题。如果不在初始阶段对疼痛进行有效控制，持续的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构，急性疼痛有可能发展为难以控制的慢性疼痛。慢性疼痛不仅是患者的一种痛苦感觉体验，常用会严重影响患者的躯体和社会功能，延长住院时间，增加医疗费用，使患者无法参与正常的生活和社交活动。近年来，随着生活水平的改善和对疼痛认识的提高，人们对镇痛的需求也日益增加。因此，在明确病因、积极治疗原发骨科疾病的基础上，尽早镇痛是医生亟待解决的问题。本建议所涉及的疼痛处理仅指对非恶性、肿瘤性的急、慢性骨骼肌肉疼痛及骨科围手术期疼痛的处理，不涉及对其原发疾病的诊断和处理。 本文仅为学术性建议，具体实施时仍需根据患者以及具体的医疗情况而定。 二、疼痛的分类 根据疼痛持续的时间和性质，可分为急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛是指新近产生并可能短期存在（3个月以内）的疼痛[2，3]，持续3个月以上的疼痛即为慢性疼痛[4]。 根据病理学机制，疼痛可分为伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛或包含两者的混合性疼痛。伤害感受性疼痛是指伤害感受器受到有害刺激引起的反应，疼痛的感知与组织损伤有关。由外周或中枢神经系统损伤或疾病引起的疼痛综合征称之为神经病理性疼痛。 三、疼痛的判定及评估 在疼痛诊断与评估过程中，应通过详细的病史询问、体格检查及辅助检查，确认患者是否存在以下情况：（1）需要紧急评估处理的严重情况，如肿瘤、感染、骨折及神经损伤等；（2）影响康复的精神和职业因素，包括：对疼痛的态度、情感、职业特点等。 对于上述临床、精神和职业因素需要同时进行干预处理。 四、疼痛的处理目的及原则 （一）疼痛处理目的：（1）解除或缓解疼痛；（2）改善功能；（3）减少药物的不良反应；（4）提高生活质量，包括身体状态、精神状态的改善。 （二）疼痛的处理原则：应包括五方面。 重视健康宣教：疼痛患者常伴有焦虑、紧张情绪，因此需要重视对患者进行健康教育，并与其沟通，以得到患者的配合，达到理想的疼痛治疗效果。 选择合理评估：对急性疼痛而言，疼痛评估方法宜简单。如需要量化疼痛的程度，可以选择量化方法。 尽早治疗疼痛：疼痛一旦变成慢性，治疗将更加困难。因此，早期治疗疼痛十分必要。对术后疼痛的治疗，提倡超前镇痛 （preemptive analgesia），即在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗。 提倡多模式镇痛：将作用机制不同的药物组合在一起，发挥镇痛的协同或相加作用，降低单一用药的剂量和不良反应，同时可以提高对药物的耐受性、加快起效时间和延长镇痛时间。目前，常用模式为弱阿片类药物与对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎药（NSAIDs）等的联合使用，以及NSAIDs和阿片类药物或局麻药联合用于神经阻滞。但应注意避免重复使用同类药物。 注重个体化镇痛：不同患者对疼痛和镇痛药物的反应存在个体差异，因此镇痛方法应因人而异，不可机械地套用固定的药物方案。个体化镇痛的最终目标是应用最小的剂量达到最佳的镇痛效果。 骨科疼痛处理的常用方法 (一) 非药物治疗：包括患者教育、物理治疗（冷敷、热敷、针灸、按摩、经皮电刺激疗法）分散注意力、放松疗法和自我行为疗法等。非药物治疗对不同类型疼痛有不同的治疗效果及注意事项，应根据疾病及其进展选择不同的治疗方法。 （二）药物治疗：在使用任何一种药物之前，请参阅其使用说明书。 1．局部外用药物：各种NSAIDs乳胶剂、膏剂、贴剂和非NSAIDs擦剂辣椒碱等。局部外用药物可以有效缓解肌筋膜炎、肌附着点炎，腱鞘炎和表浅部位的骨关节炎、类风湿关节炎等疾病引起的疼痛。 2．全身用药：（1）对乙酰氨基酚[5] 可抑制中枢神经系统合成前列腺素，产生解热镇痛作用，日剂量不超过4000mg时不良反应小，过量可引起肝损害，主要用于轻、中度疼痛。（2） NSAIDs [6]，可分为传统非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制剂，用于轻、中度疼痛或重度疼痛的协同治疗。目前，临床上常用的给药方式包括口服、注射、置肛等。 选用NSAIDs时需参阅药物说明书并评估NSAIDs的危险因素（表1）。如患者发生胃肠道不良反应的危险性较高，使用非选择性NSAIDs时加用H2受体阻断剂、质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂米索前列醇（misoprostol）等胃肠道保护剂，或使用选择性COX-2抑制剂。应用NSAIDs时，对于心血管疾病高危患者，应权衡疗效和安全性因素。 表1 应注意避免同时使用两