动脉导管未闭伞堵术.docVIP

动脉导管未闭的介入治疗 　　一、概述：　　自1967年Porstman利用心导管封堵动脉导管未闭成功后，目前先后有多种方法应用于临床，其中最为常用的是Amplatzer蘑菇伞法与弹簧圈封堵法，本文将对这两种方法进行详细介绍。　　二、Amplatzer蘑菇伞封堵器介入封堵动脉导管未闭：　　1、Amplatzer蘑菇伞封堵器及其输送系统：　　该封堵器是由镍钛合金网丝制成的自膨胀装置，由于其形状呈蘑菇样，故常称为Amplatzer蘑菇伞封堵器。其内缝制有聚酯纤维补片，可以帮助封堵器内血栓的快速形成，以及封堵器表面的快速内皮化。　　常用以下几个数字描述封堵器的形状大小（图一）：A代表主动脉侧蘑菇柄的直径、B代表肺动脉侧蘑菇柄的直径、C代表肺动脉侧伞的直径、D代表封堵器的长径；封堵器的常用规格有4/5mm、4/6mm、6/8mm、8/10mm、10/12mm、12/14mm以及14/16mm，前一数字代表肺动脉侧蘑菇柄的大小（即B值），后一数字代表主动脉侧蘑菇柄的大小（即A值）。 图1 Amplatzer蘑菇伞封堵器几何示意图 　　Amplatzer蘑菇伞封堵器的输送系统包括了输送鞘、扩张管、主控钢丝、以及装载鞘。（图2） 图2 Amplatzer蘑菇伞封堵器的输送系统 　　 2、适应证：明确诊断为动脉导管未闭，未闭动脉导管内径1.2cm，且患者的体重大于6Kg。　　3、禁忌证：　　（1） 患者体重小于6公斤；　　（2） 患者年龄小于6个月；　　（3） 肺循环阻力大于8个Wood单位；　　（4） 未闭动脉导管是某些复杂先心病患儿的必须通道，如主动脉缩窄合并动脉导管未闭是封堵未闭动脉导管的禁忌证；　　（5） 败血症未治愈；　　（6） 介入血管通路血栓栓塞或狭窄。　　 4、手术步骤：　　（1） 麻醉：可合作的患者给予局部麻醉，对于不能合作的小儿患者可给予基础诱导麻醉；　　（2） 右心导管检查：穿刺右股静脉，行常规右心导管检查，计算肺循环阻力以及肺/体血流比值；　　（3） 造影显示未闭动脉导管：穿刺右股动脉，置入猪尾导管行主动脉弓降部造影，常取左侧位；　　（4） 未闭动脉导管的分型：　　根据主动脉弓降部的左侧位造影所见进行分型（图3）： 图3　动脉导管未闭行主动脉弓降部左侧位造影时的常见分类 　　 A型，未闭动脉导管长7—10毫米，导管最窄处在肺动脉侧，在主动脉侧有一壶腹；　　根据导管最窄处与气管的关系又可分为：　　 A1：导管最窄处在气管的前缘；　　 A2：导管最窄处在气管的中央；　　 A3：导管最窄处在气管的后缘；　　B型，未闭动脉导管较短，导管最窄处在主动脉端：　　根据导管最窄处与气管的关系又可分为：　　 B1：导管最窄处在气管的前缘；　　 B2：导管最窄处在气管的中央；　　 B3：导管最窄处在气管的后缘；　　C型：未闭动脉导管呈管状，无狭窄部分，亦无壶腹部；　　D型：未闭动脉导管有多个狭窄部分；　　E型：未闭动脉导管形状奇特。　　 以上几型中A型最为常见，封堵治疗的成功率亦较高。　　 （5） 未闭动脉导管的测量和封堵器及其输送系统的组装　　 在主动脉弓降部的左侧位造影上测量未闭动脉导管最窄处的直径（图3），封堵器的最窄直径应比该直径大2—4毫米，比如未闭动脉导管最窄处的直径是4毫米，则封堵器最窄直径应是6毫米，即选择6/8毫米的封堵器。　　 在体外将封堵器与主控钢丝连接起来，将封堵器收到装载鞘内，先试释放几次，观察封堵器能否迅速恢复原有形状，最后在严格排气的前提下，将封堵器收到装载鞘内。　　 （6） 建立输送轨道：　　 经右股静脉送入端侧孔导管到肺动脉，经此导管送入超滑导丝经未闭动脉导管到降主动脉，再推送端侧孔导管经未闭动脉导管到降主动脉；交换置入加硬导丝，撤出端侧孔导管，沿加硬导丝置入输送系统；最后建立的输送轨道如下：右股静脉—下腔静脉—右房—右室—肺动脉——降主动脉。　　对于有些走行方向与主动脉呈锐角的动脉导管，常不容易由肺动脉侧到主动脉侧过导丝，此时可将一根右冠导管置入主动脉弓降部，使右冠导管的头端钩住未闭的动脉导管的主动脉侧开口，由该导管将一根长的超滑导丝由主动脉侧送入肺动脉侧，再把一根网篮导丝置入肺动脉，捕捉超滑导丝；再依次交换置入端侧孔导管、加硬导丝，建立输送轨道。 图4 未闭动脉导管的测量，A代表导管的长度，B代表导管最窄处的直径 　　（7） 释放封堵器：　　 将体外装配好的封堵器沿输送轨道送入，推送主控钢丝于降主动脉释放蘑菇伞侧，回撤整个输送系统（包括输送长鞘和封堵器）到未闭的动脉导管，在未闭动脉导管最窄处释放封堵器的腰部；根据造影中未闭动脉导管最窄处与气管的位置关系，以及回撤时的阻力感觉决定封堵器腰部的释放位置。　　 （8） 封堵器的